Tráva a medicína

V predchádzajúcich piatich číslach sme sa v tejto rubrike venovali viacerým stimulantom a celú sériu sme zakončili článkom o marihuane. Dnes o tejto mäkkej droge hovorí a píše kdekto, pričom debata má niekoľko rovín.
Jedna rovina je právna a ak ju niekto príliš zdôrazňuje, je takmer isté, že v skutočnosti sa pohybuje v celkom inej rovine, a to v rovine politickej. V obidvoch týchto rovinách pritom môže ísť o serióznu diskusiu ťažkého a vážneho problému, alebo o lacné nadbiehanie istej skupine voličov.
A potom je tu ešte jedna zaujímavá a dôležitá rovina – rovina biológie, fyziológie a medicíny. Ako vlastne vplýva marihuana na náš organizmus? V čom sú jej účinky škodlivé a v čom sú, naopak, užitočné? Spýtali sme sa dvoch lekárov. Psychiatra Alojza Rakúsa a onkologičky Oľgy Sádovskej.

S Alojzom Rakúsom o zlej marihuane:
.je marihuana z psychiatrického hľadiska naozaj zlá?
Keby si človek dokázal len občas zapáliť, tak to asi nemá nijaké následky. Je to spojené väčšinou s príjemným, niekedy len takým ozvláštňujúcim zážitkom. Nehrozí pri nej stav podobný ťažkej opitosti ako pri alkohole. Nehrozí ani ťažká závislosť, ako napríklad pri morfíne, ktorý si dokázali ľudia zohnať aj v koncentračnom tábore. Existuje síce aj závislosť od marihuany, ale nedepravuje to hlb­šie osobnosť. To značí, že neodbúrava vyššie city ako sú city sociálne, etické, intelektuálne a estetické. A tým sa nemyslia nejaké vznešené vysoké sféry. U alkoholika sa depravácia sociálneho citu prejaví povedzme tak, že prepije výplatu, kým jeho rodina hladuje. Strata estetického citu tak, že chodí špinavý a zanedbaný. Toto marihuana nespôsobuje.

.tak čo je vlastne na nej zlé?
Je nebezpečná z niekoľkých hľadísk. Prvé hľadisko je možno celospoločensky najmenej závažné, lebo sa týka len asi jedného percenta ľudí, ale v psychiatrickej praxi je zrejme najvýznamnejšie. Ide o to, že užívanie marihuany môže spustiť psychotickú poruchu, najmä schizofréniu. Nedá sa pritom povedať, že by marihuana vyvolávala schizofréniu, to nie. Ale u ľudí, ktorí majú dispozíciu k vzniku tejto choroby, to môže jej nástup urýchliť alebo jej priebeh zvýrazniť.

.akým spôsobom urýchľuje ľahká droga nástup neľahkého ochorenia?
Na to by sme museli ísť do detailov, pre ktoré tu nie je priestor. Ale v podstate ide o to, že marihuana zasahuje do metabolizmu a signalizácie v tých neurónových okruhoch či sieťach mozgu, ktoré sú narušené práve pri schizofrénii a niektorých iných poruchách. A keďže schizofrénia prostihuje najčastejšie už ľudí v mladom veku, fajčenie marihuany je z tohto hľadiska najnebezpečnejšie práve v ich vekovej kategórii.

.ale vraveli sme, že to nie je najzávažnejšie hľadisko...
Naozaj nie je. Oveľa významnejšia je totiž skutočnosť, že až štyridsať percent pravidelných užívateľov marihuany prechádza postupne k tvrdším drogám. Takto je to podľa svetových štatistík – u nás presné údaje nemáme, na takéto výskumy tu nie sú peniaze, ale nebude sa to veľmi líšiť. Marihuana je teda akousi vstupnou bránou k tvrdým drogám. Toto je už veľmi vážny problém, ale ešte stále to nie je to najvážnejšie nebezpečenstvo spojené s užívaním marihuany.

.čo je nebezpečnejšie ako riziko prechodu k tvrdým drogám?
Niekedy v 90. rokoch 20. storočia sa zistilo, že ľudský mozog obsahuje receptory pre kanabinoidy, ktoré sú aktívnou súčasťou marihuany. To okamžite viedlo k otázke, odkiaľ sa tam tie receptory vzali a načo tam sú? Podobne ako predtým pri morfíne, aj v tomto prípade sa dalo len ťažko predpokladať, že by ich tam mal mozog dopredu pripravené pre prípadných konzumentov či už ópia, morfínu, heroínu či marihuany. A  tak ako pri morfíne, aj pri marihuane sa neskôr našli látky, ktoré si telo vyrába samo a uvoľňuje ich vtedy, keď je to potrebné. V prípade opiátových receptorov sú týmito látkami už dávnejšie známe endorfíny, v prípade kanabinoidných receptorov sa v 90. rokoch objavili endokanabinoidy. Tie komunikujú so systémom odmeny v našom mozgu a chránia ho pred prílišným strádaním napríklad zo smútku alebo závažnej či dlhodobej neuspokojenosti. Telo, samozrejme, produkuje tieto látky úmerne potrebe. No keď dodáme mozgu kanabinoidy zvonku prostredníctvom marihuany, tak dosahujeme akúsi odmenu či skrytú slasť zadarmo. A to je problém.

.prečo?
Emočné bilancovanie človeka je veľmi starostlivo štruktúrované. Nie je možné iba kumulovať čo najviac príjemných, slastných zá­žitkov. Príjemné veci vieme vychutnať len vtedy, ak im predchádza niečo nepríjemné a ak treba na ich dosiahnutie vynaložiť isté úsilie. Ak sa to pokúšame obísť, dochádza k fenoménu, ktorý sa nazýva eskalácia slasti. V živote založenom na slasti nám po čase pre­stane aktuálna slasť stačiť, potrebujeme čoraz intenzívnejšiu slasť, až nakoniec nevieme, čo by sme ešte mohli chcieť. Práve takto funguje aj marihuana a z dlhodobejšieho pohľadu má významný demotivačný efekt. Postupne a nenápadne likviduje motiváciu. Ľudia začnú byť ľahostajní, bez záujmu sa v niečom angažovať, prestávajú na sebe pracovať. A práve to predstavuje najväčšie nebezpečenstvo, ktoré by so sebou prinieslo prípadné rozšírenie užívania marihuany.

.a niečo dobré by sa na záver o marihuane z medicínskeho hľadiska povedať nedalo?
Ale samozrejme. Marihuana, a dokonca aj oveľa silnejšie drogy, sa používajú v medicínskej praxi, napríklad na tlmenie bolesti. V paliatívnej medicíne hrajú tieto látky významnú úlohu a sú pre pacientov veľmi užitočné.


S Oľgou Sádovskou o dobrej marihuane:
.je marihuana z paliatívneho hľadiska naozaj dobrá?
U nás sa kanabinoidy čiže aktívne látky marihuany v paliatívnej starostlivosti nepo­užívajú. Nie je to oficiálne schválené, takže ani príslušné preparáty nie sú dostupné. Ale v zahraničí sa to používa, v USA a Kanade sa napríklad používa derivát THC v tabletkovej aj v čípkovej forme už od roku 1986. Schválené indikácie sú zvracanie, respektíve nutkavý pocit na zvracanie, nechuť do jedla a bolesť u pacientov s rakovinou a AIDS.

.prečo sa to u nás nepoužíva?
Pretože sa používa niečo iné. Keď sa kanabinoidy podávajú proti zvracaniu, v niečom sú lepšie a v niečom horšie ako iné lieky. Ale nedosahujú ani zďaleka účinnosť tých liekov, ktoré dnes podávame proti zvracaniu pri chemoterapii. Aj pri zvyšovaní chuti do jedla je to pri onkologických pacientoch slabšie ako špeciálne lieky, ktoré sa u nás používajú. No a proti bolesti účinkovali THC tablety zhruba na úrovni kodeínu, čo je najslabší opiát, ktorý bol používaný na liečbu bolesti hlavne v minulosti, keď ešte nebolo dostupných toľko opiátov ako dnes. Navyše, THC má pomerne úzke terapeutické okno. To znamená, že má analgetický účinok pri určitej dávke, ak však bolesť pretrváva a potrebujeme zvýšiť dávku, nedosiahneme zvýšenie analgetického účinku, ale naopak, zvýšenie nežiaducich vedľajších účinkov.

.mnohí pacienti v paliatívnej starostlivosti sa nachádzajú v terminálnom štádiu svojej choroby. Ale mnohí žijú ešte mnoho rokov a v takom prípade sa z laického pohľadu zdajú mäkšie drogy menším rizikom ako tvrdšie.
Zrejme sa pýtate na to, či nehrozí nebezpečenstvo návyku na opiáty, ktoré používame. No, keďže my ich používame na liečbu bolesti, tak hrozba vzniku závislosti je takmer nulová. Tu totiž treba rozlišovať medzi dvoma druhmi závislosti. Je jednak fyzická a jednak psychická závislosť. V angličtine na to majú dve rôzne slová – dependence a addiction. Fyzická závislosť znamená, že telo si zvykne na liek a v prípade náhleho prerušenia dodávky lieku – čo môže byť kvôli tomu, že lieky chýbajú, alebo kvôli tomu, že pacient zvracia – dôjde k abstinenčným príznakom. Táto fyzická závislosť vzniká aj u našich pacientov. Ale výskytu abstinenčných príznakov sa dá predísť tým, že sa dávka postupne znižuje. Čiže ak aj človeka liečime morfínom alebo iným opiátom, to ešte neznamená, že by na tejto droge musel byť do konca života. Nemusí. A pri postupnom vyraďovaní lieku nemusí mať ani abstinenčné príznaky.

.a ako je to s tou druhou závislosťou?
Psychická závislosť je v podstate porucha správania. Ak nejaký liek robí človeku tak dobre, ako to robia drogy, ovplyvní to celé jeho správanie. V tom smere, aby sa k lieku opäť dostal a aby si znovu navodil tie príjemné účinky. Takáto závislosť však nevzniká u pacientov, ktorí to berú na bolesť. Teda, aby som bola presná, existuje určitá pravdepodobnosť vzniku takejto závislosti, ale to je na úrovni troch-štyroch prípadov z desaťtisícového súboru. Zvýšené riziko je, samozrejme, u súčasných alebo minulých užívateľov drog.

.čiže ak sa berie droga ako prostriedok proti bolesti, tak v prípade, že zdroj bolesti pominie, pominie aj psychická potreba tej drogy?
Psychickú potrebu drogy nemá pacient, ktorý užíva liek kvôli silnej, zväčša nádorovej bolesti. Ja to sestričkám v kurzoch, kde prednášam, vysvetľujem takto: Keď má môj pacient nasadený morfín proti bolestiam, psychická závislosť u neho nevznikne. Nepôjde kvôli tomu vykradnúť lekáreň, nebude hľadať všetky možné spôsoby, ako sa k tomu dostať. Ale ak si to dám ja ako lekárka – len tak, čo to so mnou urobí, keď ma napríklad bolí hlava – tak s veľmi veľkou pravdepodobnosťou u mňa vznikne psychická závislosť a možno začnem zrazu falšovať recepty a robiť podobné veci.

.a napriek tomu, že ide o tvrdé drogy, pacientom neškodia...
Ako som už vravela, psychická závislosť pri takejto liečbe nevzniká a úľava, ktorú tie lieky prinášajú, je obrovská. Treba si uvedomiť, že takto sa lieči dlhotrvajúca bolesť. Krátkodobá bolesť sa dá prekonať, ale žiť s bolesťou stále, navyše s perspektívou, že sa to bude len zhoršovať, to je naozaj neznesiteľné. Je preto skvelé, že máme lieky, ktoré dokážu ľuďom pomôcť aj v takýchto prípadoch.