Polovica Čechov je proti zdravotnej reforme. A tretina priznáva, že jej vôbec nerozumie. O čo českému ministrovi zdravotníctva ide? Robí česká vláda „Dzurindove reformy upravené Ficom“, ako vlani v lete ohlasoval jej predseda Mirek Topolánek?
Šéf českej lekárskej komory, inak dlhoročný odborár, prirovnáva reformu zdravotníctva k Yetimu: veľa sa o nej hovorí, ale ešte nikto ju poriadne nevidel. Od januára 2008 síce Česi začnú platiť u lekára, za recept a pobyt v nemocnici; ale tieto regulačné poplatky majú byť len predzvesťou väčších, ešte len rodiacich sa zmien. Jasné je zatiaľ jedno: pražskí zdravotní reformátori si nechcú brať za vzor ani tak Slovensko ako skôr Holandsko s jeho systémom „riadenej konkurencie“ poisťovní.
.sme hádam toaletárky?
Český minister zdravotníctva Tomáš Julínek nemá práve dar hovoriť jasne a presvedčivo. Nie je ani hlavným autorom reforiem. Nie je to ani úspešný podnikateľ v zdravotníctve, ako bol pred svojím nástupom Rudolf Zajac. Ale Julínek, niekdajší primár ARO a neskorší riaditeľ vidieckej nemocnice pri Brne, sa prinajmenšom dokázal obklopiť ľuďmi múdrejšími než je on sám. Taký je napríklad námestník Pavel Hroboň, ktorý študoval zdravotnícke systémy a manažment na Harvarde (teda zhruba český „Peter Pažitný“), alebo lekár Tomáš Macháček.
Julínek zatiaľ v balíku daňových, sociálnych a zdravotníckych zmien, ktoré nedávno podpísal prezident, presadil regulační poplatky. Budú ešte o niečo vyššie a s menšími výnimkami, než aké boli na Slovensku za Zajaca: 30 (českých) korún za návštevu lekára i za každý liek na recepte, 60 korún za deň v nemocnici alebo v kúpeľoch, 90 korún za lekársku či zubnú pohotovosť. Chronických pacientov má chrániť strop na všetky úhrady i doplatky za lieky vo výške 5 000 korún ročne.
Hlavný oponent, sociálny demokrat David Rath a jeho dlhoročný spojenec, prezident lekárskej komory, varujú, že ľudia vinou poplatkov budú zanedbávať starostlivosť o svoje zdravie a pohoršujú sa, že českí doktori majú vyberať „jedno euro ako nejaká toaletárka“. Popri týchto povinných protestoch však poplatky podporuje väčšina zdravotníckych autorít vrátane šéfa zdravotníckych odborov. A nie je to tak dávno, čo poplatky odporúčal aj Rath. V článku pre týždenník Respekt v októbri 2005 ich nazval „jednoduchým a veľmi účinným nástrojom“ regulácie, aký by sa „páčil aj väčšine lekárov“ a pacientovi by umožnil „stať sa váženým klientom“. Názor zmenil až v ČSSD.
Poplatky bude ešte skúmať Ústavný súd. Po Novom roku však majú prísť zásadnejšie zákony.
.krajina, ktorá má problém
Reformátori majú oproti Slovensku „pred Zajacom“ sťaženú situáciu: českému zdravotníctvu akútne nehrozí žiadna katastrofa, naopak, slušne sa mu darí. Do systému ide dnes niečo vyše 7 percent HDP, nemocnice sú slušne vybavené. V niektorých odboroch je česká medicína špičková (tradične napríklad v nízkej dojčenskej úmrtnosti), priťahuje aj turistov-pacientov zo Západu (plastické operácie v Prahe, umelé oplodnenie napríklad v Zlíne). Aj také zložité a drahé výkony, ako napríklad transplantácie srdca, sú dostupné ako vo Švajčiarsku alebo v Nemecku.
Doktori už sú dnes relatívne dobre platení, zo všetkých nových členov EU majú iba v Česku a v Slovinsku priemerné mzdy zhruba na dvojnásobku celoštátneho priemeru. Preto ich aj relatívne málo odišlo za prácou inam: 800 do Británie, 300 do Nemecka, čo je dohromady asi ako osadenstvo pražskej fakultnej nemocnice Motol. Z lekárskych fakúlt však ročne prichádza asi 1 000 absolventov, voľné miesta obsadzujú aj Slováci, takže riaditelia nemocníc žiadne väčšie problémy nehlásia. V prepočte na tisíc obyvateľov majú Česi lekárov skôr príliš veľa.
V čom je teda vlastne problém? V plytvaní, ktoré by bolo dlhodobo neudržateľné. Priemerný Čech navštívi lekára či zubára skoro 16-krát do roka (zďaleka najviac v EÚ) a obdobne plytvá liekmi. A čoraz častejšie sa tiež „hodí marod“: vlani strávil priemerný Čech na nemocenskej 36,5 dňa, najviac od rozdelenia federácie. V nemocniciach si českí pacienti nesťažujú ani tak na korupciu ako skôr na nevľúdny personál. A na nedostatok informácií, ktorá nemocnica lieči lepšie.
.čo je ešte solidárne …
Základným krokom Julínkových reformátorov má byť premena zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti (dnes sú to verejnoprávne inštitúcie a do zloženia ich správnych rád zasahujú politici). Nebudú to len „prietokové ohrievače peňazí“, ale uvoľnia sa im ruky na vyjednávanie zmlúv s nemocnicami. Už to má postupne vyradiť z hry špitály so zlou starostlivosťou.
Pacient sa má prvý raz dozvedieť, na čo presne má podľa zákona nárok. Z vyhlášok napríklad zistí maximálne čakacie lehoty na umelý bedrový kĺb. Pacientom už by sa nemalo nikdy stať, že ich niektorá nemocnica odmietne (dnes také prípady občas preblesnú spravodajstvom). O to sa už postará poisťovňa, ktorú má na väčšiu starostlivosť o klientov motivovať stará dobrá túžba po zisku. Navyše bude na jej služby dozerať novozriadený regulátor.
Julínkovi ľudia sa chcú pokúsiť o kruciálny bod všetkých zdravotných reforiem: totiž o rozdelenie zdravotného poistenia na časť povinnú a voliteľnú. Väčšinu diagnóz má pokryť základný, „solidárny“ balík, ostatné si bude hradiť každý z vlastného vrecka alebo z pripoistenia.
Minister zatiaľ vraví len takto všeobecne. Ale zdravotnícki ekonómovia už by chceli vedieť bližšie detaily. V nich je totiž, ako obvykle, skrytý diablik.
…okrem prišitých uší
Čo presne bude v Česku patriť do základného balíka starostlivosti? Drvivú väčšinu zdravotných výdavkov – 80 percent – spotrebuje desatina najdrahších pacientov. Moderná liečba infarktu alebo mozgovej mŕtvice stojí vyše stotisíc českých korún, liečba cukrovky získanej od narodenia alebo komplikovaných zranení po nehode stojí milióny. Liečby leukémie alebo septického šoku by sa bežný pacient nedoplatil. Drvivú väčšinu zdravotnej starostlivosti skrátka spotrebujeme krátko pred smrťou.
Hlavný kritik Rath tvrdí, že individuálne si možno hradiť len „banality“ typu odstraňovania bradavíc, korekcie očných chýb alebo chrípku, nanajvýš 30 percent služieb, ktoré však tvoria len 10-15 percent zdravotného rozpočtu. A minister Julínek mu nepriamo pritakáva. Zatiaľ uviedol len jedno číslo a príklad – rozsah v súčasnosti hradenej starostlivosti obmedzí asi o 3 percentá, pričom z verejného poistenia by sa neplatila „napríklad liečba odstávajúcich uší“. Lenže české plytvanie nespočíva len v nadmernom prišívaní uší.
Zdravotní experti sa napriek tomu zhodujú, že už len trhová konkurencia poisťovní by mohla zdravotnícke výdavky zastaviť. Predseda pacientskeho združenia Občan Pavel Vepřek – detský kardiológ a bývalý riaditeľ motolskej fakultnej nemocnice – však zdravotným reformátorom odporúča pridať aj rebríčky kvality nemocníc. Keď sa ľudia prvýkrát oficiálne dozvedia, ako sa pri rovnakých diagnózach líši dĺžka pobytu v rôznych nemocniciach a početnosť pooperačných komplikácií, začnú sa zlým nemocniciam vyhýbať. Pomôže to nielen im osobne, ale i celému systému. Dobrý operatér je lacnejší ako zlý: nevyrobí toľko pooperačných komplikácií, ktoré sa potom musia nákladne naprávať.
Ekonóm Miroslav Zámečník, bývalý zástupca Česka vo Svetovej banke, ktorý neskôr vypracovával štúdie pre české zdravotné poisťovne, však varuje. Ak sa Česko stane po Slovensku a Holandsku ďalšou krajinou, ktorá povolí poisťovniam vytvárať zo zdravotnej dane zisk a vyplácať ho vo forme dividend, musí vymyslieť aj dômyselný prerozdeľovací systém. Inak hrozí, že súkromné poisťovne si z pacientov vyberú len lukratívne skupiny (zdravých, mladých, bohatých). Poistky proti „vyberaniu hrozienok“ však existujú v oboch spomínaných systémoch – v Holandsku podľa ekonóma o čosi lepšie ako na Slovensku – výzvou bude dobre ich nastaviť.
Ak sa do volieb 2010 nepodarí nadchnúť pre zdravotnú reformu väčšinu Čechov, potom zrejme české julínkovské reformy neminie osud slovenských. ČSSD už dopredu sľubuje, že všetky zmeny opäť zruší. A potom by Čechov čakal skôr štátny prídelový systém s jedinou zdravotnou poisťovňou.
.tomáš Němeček
Autor je komentátorom Hospodářských novin.
Šéf českej lekárskej komory, inak dlhoročný odborár, prirovnáva reformu zdravotníctva k Yetimu: veľa sa o nej hovorí, ale ešte nikto ju poriadne nevidel. Od januára 2008 síce Česi začnú platiť u lekára, za recept a pobyt v nemocnici; ale tieto regulačné poplatky majú byť len predzvesťou väčších, ešte len rodiacich sa zmien. Jasné je zatiaľ jedno: pražskí zdravotní reformátori si nechcú brať za vzor ani tak Slovensko ako skôr Holandsko s jeho systémom „riadenej konkurencie“ poisťovní.
.sme hádam toaletárky?
Český minister zdravotníctva Tomáš Julínek nemá práve dar hovoriť jasne a presvedčivo. Nie je ani hlavným autorom reforiem. Nie je to ani úspešný podnikateľ v zdravotníctve, ako bol pred svojím nástupom Rudolf Zajac. Ale Julínek, niekdajší primár ARO a neskorší riaditeľ vidieckej nemocnice pri Brne, sa prinajmenšom dokázal obklopiť ľuďmi múdrejšími než je on sám. Taký je napríklad námestník Pavel Hroboň, ktorý študoval zdravotnícke systémy a manažment na Harvarde (teda zhruba český „Peter Pažitný“), alebo lekár Tomáš Macháček.
Julínek zatiaľ v balíku daňových, sociálnych a zdravotníckych zmien, ktoré nedávno podpísal prezident, presadil regulační poplatky. Budú ešte o niečo vyššie a s menšími výnimkami, než aké boli na Slovensku za Zajaca: 30 (českých) korún za návštevu lekára i za každý liek na recepte, 60 korún za deň v nemocnici alebo v kúpeľoch, 90 korún za lekársku či zubnú pohotovosť. Chronických pacientov má chrániť strop na všetky úhrady i doplatky za lieky vo výške 5 000 korún ročne.
Hlavný oponent, sociálny demokrat David Rath a jeho dlhoročný spojenec, prezident lekárskej komory, varujú, že ľudia vinou poplatkov budú zanedbávať starostlivosť o svoje zdravie a pohoršujú sa, že českí doktori majú vyberať „jedno euro ako nejaká toaletárka“. Popri týchto povinných protestoch však poplatky podporuje väčšina zdravotníckych autorít vrátane šéfa zdravotníckych odborov. A nie je to tak dávno, čo poplatky odporúčal aj Rath. V článku pre týždenník Respekt v októbri 2005 ich nazval „jednoduchým a veľmi účinným nástrojom“ regulácie, aký by sa „páčil aj väčšine lekárov“ a pacientovi by umožnil „stať sa váženým klientom“. Názor zmenil až v ČSSD.
Poplatky bude ešte skúmať Ústavný súd. Po Novom roku však majú prísť zásadnejšie zákony.
.krajina, ktorá má problém
Reformátori majú oproti Slovensku „pred Zajacom“ sťaženú situáciu: českému zdravotníctvu akútne nehrozí žiadna katastrofa, naopak, slušne sa mu darí. Do systému ide dnes niečo vyše 7 percent HDP, nemocnice sú slušne vybavené. V niektorých odboroch je česká medicína špičková (tradične napríklad v nízkej dojčenskej úmrtnosti), priťahuje aj turistov-pacientov zo Západu (plastické operácie v Prahe, umelé oplodnenie napríklad v Zlíne). Aj také zložité a drahé výkony, ako napríklad transplantácie srdca, sú dostupné ako vo Švajčiarsku alebo v Nemecku.
Doktori už sú dnes relatívne dobre platení, zo všetkých nových členov EU majú iba v Česku a v Slovinsku priemerné mzdy zhruba na dvojnásobku celoštátneho priemeru. Preto ich aj relatívne málo odišlo za prácou inam: 800 do Británie, 300 do Nemecka, čo je dohromady asi ako osadenstvo pražskej fakultnej nemocnice Motol. Z lekárskych fakúlt však ročne prichádza asi 1 000 absolventov, voľné miesta obsadzujú aj Slováci, takže riaditelia nemocníc žiadne väčšie problémy nehlásia. V prepočte na tisíc obyvateľov majú Česi lekárov skôr príliš veľa.
V čom je teda vlastne problém? V plytvaní, ktoré by bolo dlhodobo neudržateľné. Priemerný Čech navštívi lekára či zubára skoro 16-krát do roka (zďaleka najviac v EÚ) a obdobne plytvá liekmi. A čoraz častejšie sa tiež „hodí marod“: vlani strávil priemerný Čech na nemocenskej 36,5 dňa, najviac od rozdelenia federácie. V nemocniciach si českí pacienti nesťažujú ani tak na korupciu ako skôr na nevľúdny personál. A na nedostatok informácií, ktorá nemocnica lieči lepšie.
.čo je ešte solidárne …
Základným krokom Julínkových reformátorov má byť premena zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti (dnes sú to verejnoprávne inštitúcie a do zloženia ich správnych rád zasahujú politici). Nebudú to len „prietokové ohrievače peňazí“, ale uvoľnia sa im ruky na vyjednávanie zmlúv s nemocnicami. Už to má postupne vyradiť z hry špitály so zlou starostlivosťou.
Pacient sa má prvý raz dozvedieť, na čo presne má podľa zákona nárok. Z vyhlášok napríklad zistí maximálne čakacie lehoty na umelý bedrový kĺb. Pacientom už by sa nemalo nikdy stať, že ich niektorá nemocnica odmietne (dnes také prípady občas preblesnú spravodajstvom). O to sa už postará poisťovňa, ktorú má na väčšiu starostlivosť o klientov motivovať stará dobrá túžba po zisku. Navyše bude na jej služby dozerať novozriadený regulátor.
Julínkovi ľudia sa chcú pokúsiť o kruciálny bod všetkých zdravotných reforiem: totiž o rozdelenie zdravotného poistenia na časť povinnú a voliteľnú. Väčšinu diagnóz má pokryť základný, „solidárny“ balík, ostatné si bude hradiť každý z vlastného vrecka alebo z pripoistenia.
Minister zatiaľ vraví len takto všeobecne. Ale zdravotnícki ekonómovia už by chceli vedieť bližšie detaily. V nich je totiž, ako obvykle, skrytý diablik.
…okrem prišitých uší
Čo presne bude v Česku patriť do základného balíka starostlivosti? Drvivú väčšinu zdravotných výdavkov – 80 percent – spotrebuje desatina najdrahších pacientov. Moderná liečba infarktu alebo mozgovej mŕtvice stojí vyše stotisíc českých korún, liečba cukrovky získanej od narodenia alebo komplikovaných zranení po nehode stojí milióny. Liečby leukémie alebo septického šoku by sa bežný pacient nedoplatil. Drvivú väčšinu zdravotnej starostlivosti skrátka spotrebujeme krátko pred smrťou.
Hlavný kritik Rath tvrdí, že individuálne si možno hradiť len „banality“ typu odstraňovania bradavíc, korekcie očných chýb alebo chrípku, nanajvýš 30 percent služieb, ktoré však tvoria len 10-15 percent zdravotného rozpočtu. A minister Julínek mu nepriamo pritakáva. Zatiaľ uviedol len jedno číslo a príklad – rozsah v súčasnosti hradenej starostlivosti obmedzí asi o 3 percentá, pričom z verejného poistenia by sa neplatila „napríklad liečba odstávajúcich uší“. Lenže české plytvanie nespočíva len v nadmernom prišívaní uší.
Zdravotní experti sa napriek tomu zhodujú, že už len trhová konkurencia poisťovní by mohla zdravotnícke výdavky zastaviť. Predseda pacientskeho združenia Občan Pavel Vepřek – detský kardiológ a bývalý riaditeľ motolskej fakultnej nemocnice – však zdravotným reformátorom odporúča pridať aj rebríčky kvality nemocníc. Keď sa ľudia prvýkrát oficiálne dozvedia, ako sa pri rovnakých diagnózach líši dĺžka pobytu v rôznych nemocniciach a početnosť pooperačných komplikácií, začnú sa zlým nemocniciam vyhýbať. Pomôže to nielen im osobne, ale i celému systému. Dobrý operatér je lacnejší ako zlý: nevyrobí toľko pooperačných komplikácií, ktoré sa potom musia nákladne naprávať.
Ekonóm Miroslav Zámečník, bývalý zástupca Česka vo Svetovej banke, ktorý neskôr vypracovával štúdie pre české zdravotné poisťovne, však varuje. Ak sa Česko stane po Slovensku a Holandsku ďalšou krajinou, ktorá povolí poisťovniam vytvárať zo zdravotnej dane zisk a vyplácať ho vo forme dividend, musí vymyslieť aj dômyselný prerozdeľovací systém. Inak hrozí, že súkromné poisťovne si z pacientov vyberú len lukratívne skupiny (zdravých, mladých, bohatých). Poistky proti „vyberaniu hrozienok“ však existujú v oboch spomínaných systémoch – v Holandsku podľa ekonóma o čosi lepšie ako na Slovensku – výzvou bude dobre ich nastaviť.
Ak sa do volieb 2010 nepodarí nadchnúť pre zdravotnú reformu väčšinu Čechov, potom zrejme české julínkovské reformy neminie osud slovenských. ČSSD už dopredu sľubuje, že všetky zmeny opäť zruší. A potom by Čechov čakal skôr štátny prídelový systém s jedinou zdravotnou poisťovňou.
.tomáš Němeček
Autor je komentátorom Hospodářských novin.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.