Americký systém je vybudovaný na súkromnom zdravotnom poistení, zohľadňuje individuálne riziko jednotlivca a podmienky poistenia určuje konkrétna zmluva so zdravotnou poisťovňou. Obamovou reformou zdravotníctva sa má zmeniť na solidárny systém zdravotného poistenia, kde individuálne zdravotné riziko poistenca nebude ovplyvňovať výšku poistky. Navyše zmluvné vzťahy majú byť väčšmi regulované.
.kontroverzná agenda
Reforma zdravotníctva je silno polarizujúcou témou americkej spoločnosti už od prezidentských volieb v roku 2008. „Zmena“ ‒ ústredný motív Obamovej prezidentskej kampane, bola tým, čo sľuboval a na čo vo voľbách aj získal mandát. V zdravotníctve sa motív zmeny premietol najmä do opatrení, ktoré majú splniť ciele, ako je pokrytie celej populácie poistením, zvýšenie ochrany poistencov a ich práv alebo lepšia dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Reformu zdravotníctva prezident podpísal v marci 2010 a jej jednotlivé opatrenia postupne nadobúdajú účinnosť.
Reforma má v USA aj veľký tábor odporcov, ktorí jej vyčítajú, že sa zvýši daňové zaťaženie, štát získa priveľké regulačné právomoci a dôjde k nárastu čakacích lehôt na ošetrenie. V neposlednom rade sú silno kritizované aj náklady na reformu. Do roku 2022 si má vyžiadať z federálnych zdrojov vyše 1 700 miliárd amerických dolárov.
Zdravotníctvo je aj po schválení reformy kľúčovou vnútropolitickou témou. Tým, že Najvyšší súd ju nezrušil, silno ovplyvní už druhú prezidentskú kampaň. Po rozhodnutí sudcov si pôjde Obama pýtať od voličov definitívne potvrdenie pre svoju zdravotnícku agendu. Naopak, jeho republikánsky protikandidát Mitt Romney sľubuje v prípade zvolenia jej zrušenie. Obamova reforma pritom nadviazala na podobnú Romneyho reformu, ktorú presadil ešte ako guvernér štátu Massachusetts v roku 2006.
Verejná mienka týkajúca sa reformy sa v čase menila. Jednoznačné výsledky za a proti dodávajú prieskumy v táboroch demokratov i republikánov. Zaujímavý prieskum vydala Kaiser Family Foundation. Dva dni po rozhodnutí Najvyššieho súdu sa pýtala respondentov, či po rozhodnutí o ústavnosti hlavného bodu reformy majú jej oponenti ďalej pokračovať v úsilí o jej zrušenie, alebo by sa spoločnosť mala venovať iným dôležitým témam. Za posun k iným témam je 56 percent Američanov. V tábore demokratov má tento názor 82 percent respondentov, naopak, v tábore republikánov iba 26 percent. Zvyšok populácie je názorovo rozdelený na polovicu.
.čo rozhodol súd?
Najvyšší súd prijal v novembri 2011 na prerokovanie dva prípady, súvisiace s Obamovou reformou zdravotníctva. V prvom prípade bola napadnutá povinnosť zdravotného poistenia, v druhom prípade zase ústavnosť rozšírenia programu Medicaid. Najvyšší súd tak rozhodoval o základnom jadre Obamovej reformy zdravotníctva a výsledkom mohlo byť aj jej úplné zrušenie. Dôležitosť rozhodovania sa premietla aj do času, ktorý súd venoval vypočutiam argumentov oboch strán v marci tohto roku – spolu 6 hodín, najviac času venovaných prípadu za posledných 45 rokov.
Reforma zavádza od 1. januára 2014 povinnosť pre amerických občanov a legálnych prisťahovalcov mať zákonom definované minimálne základné zdravotné poistenie. Na základe tejto zmeny by v USA mal od roku 2016 narásť počet poistených osôb o 16 miliónov. V prípade porušenia povinnosti zdravotného poistenia bude daňovník musieť platiť pokutu. Jej výška je v reforme definovaná buď ako pevná suma, alebo ako percento príjmu (podľa toho, ktorá suma je vyššia). Po prechodnej fáze bude od roku 2016 výška pokuty 695 dolárov alebo 3 percentá príjmu.
Pri rozhodovaní o povinnosti zdravotného poistenia súd zvažoval jej súlad s Obchodnou klauzulou, ktorá je súčasťou americkej ústavy. Má Kongres právo požadovať od amerických občanov, aby boli obchodne aktívni a nakupovali zdravotné poistenie?
Vláda argumentovala, že Obchodná klauzula jej túto právomoc dáva. Podľa skoršieho výkladu Najvyššieho súdu má Kongres širokú voľnosť pri regulácii aktivít, ktoré kumulatívne majú značný efekt na vnútrofederálny obchod. Z pohľadu vlády spadá do tejto kategórie aj zdravotné poistenie. Každý občan v určitej fáze svojho života potrebuje zdravotnú starostlivosť. Keďže náklady na túto starostlivosť sa nedajú predvídať a môžu byť katastrofické, Kongres má právomoc požadovať od občanov nákup zdravotného poistenia. Zamedzí tak tvorbe finančného bremena, spôsobeného nepoistenou populáciou a dopadu tohto bremena na ostatných účastníkov trhu.
Proti vláde stál argument, ktorý tvrdil, že Obchodná klauzula sa na povinnosť poistenia nevzťahuje. Jej predmetom je totiž regulácia činnosti, nie nečinnosti – rozhodnutia nezakúpiť si poistku. Ak Kongres núti ľudí zapojiť sa do obchodu a nakúpiť zdravotné poistenie od súkromného subjektu, ide o bezprecedentné použitie moci a predstavuje to narušenie individuálnej slobody.
V tomto bode dal Najvyšší súd za pravdu odporcom povinnosti poistenia. Povinnosť zdravotného poistenia nie je reguláciou existujúcej ekonomickej aktivity a jej ústavnosť sa nemôže opierať o Obchodnú klauzulu. Odporcovia však nevyhrali. Najvyšší súd totiž zároveň rozhodol, že Kongres má právo požadovať povinnosť poistenia od občanov, ak sa táto povinnosť vykladá ako zdanenie občanov, ktorí nemajú zdravotné poistenie. Základný kameň Obamovej reformy zdravotníctva je tak rozhodnutím sudcov v pomere hlasov 5:4 v súlade s ústavou a zostáva zachovaný.
.rozšírenie Medicaid
Druhým bodom reformy, o ktorom rozhodoval Najvyšší súd, bolo rozšírenie programu Medicaid. Medicaid je program zdravotnej starostlivosti pre jedincov a rodiny s nízkymi príjmami, spoločne financovaný vládou a štátmi, ktoré ho zároveň administrujú.
Program Medicaid sa bude od januára 2014 rozširovať. Zvýši sa okruh občanov oprávnených čerpať z neho podporu. Odhaduje sa, že na základe tohto opatrenia sa oproti dnešnému stavu pre program Medicaid kvalifikuje ďalších 16 miliónov občanov. Jeho rozšírenie bude v rokoch 2014 – 2016 plne financovať federálna vláda, potom sa bude jej podiel postupne znižovať – až na 90 percent v roku 2020.
Reforma ruší doterajšie financovanie Medicaidu. Štáty majú teda možnosť buď sa do nového rozšíreného programu zapojiť a čerpať s ním spojené nové federálne financovanie, alebo sa nezapoja a budú im zrušené aktuálne federálne fondy financovania.
Súd sa zaoberal práve otázkou financovania rozšírenia programu Medicaid. Je v súlade s ústavou, aby štát v prípade, že sa rozhodne program nerozšíriť, stratil nárok na akékoľvek federálne finančné prostriedky, určené pre program?
Žalujúcou stranou bola Florida a ďalších 25 štátov. Vládnu v nich – až na dve výnimky – republikánski guvernéri. Súd skúmal súlad rozšírenia programu s ústavnou Klauzulou o zdaňovaní a výdavkoch, ktorá umožňuje vláde finančné prostriedky získané z daní míňať okrem iného na dosiahnutie cieľov vlády. Federálna vláda argumentovala, že má nárok pridávať podmienky k oprávneniu čerpať federálne fondy. Žalujúce štáty tvrdili, že fondy programu Medicaid sú pre nich natoľko dôležité, že takto koncipovaná zmena vo fungovaní a financovaní ich núti sa jej podriadiť a splniť požiadavky Kongresu. Podľa nich by Kongres nemal mať právomoc takýmto spôsobom regulovať jednotlivé štáty, keďže tým prekračuje svoje ústavou jasne vymenované kompetencie.
V tomto prípade Najvyšší súd rozhodol v prospech jednotlivých štátov. Rozšírenie programu Medicaid je v rozpore s ústavou tým, že núti jednotlivé štáty sa na ňom zúčastniť, a to pod hrozbou straty existujúcich fondov financovania. Legitimita použitia Klauzuly o zdaňovaní a výdavkoch je totiž založená na dobrovoľnej a vedomej akceptácii podmienok programu. Súd vo svojom rozhodnutí ďalej uviedol, že v tomto prípade nejde len o ďalšie rozšírenie programu Medicaid, ale o zmenu jeho základnej filozofie. Preto nie je možné na túto zmenu nazerať ako na ďalšie rozšírenie v súlade s ústavou. Rozšírenie programu Medicaid zostáva v platnosti pre tie štáty, ktoré sa na ňom rozhodnú zúčastniť dobrovoľne.
Týmto dlho očakávaným rozhodnutím Najvyššieho súdu USA sa skončila len jedna z ďalších bitiek o budúcu podobu amerického zdravotníctva. Vojna však pokračuje a presúva sa do prezidentskej kampane. Ako uviedol Najvyšší súd vo svojom rozhodnutí: „Nie je jeho úlohou posudzovať, či zákon o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti je stelesnením rozumnej politiky“. Najvyšší súd sa iba pýta, „či Kongres má na základe ústavy právo schvaľovať dotknuté opatrenia“.
Autorka je senior-analytička v Health Policy Institute.
.kontroverzná agenda
Reforma zdravotníctva je silno polarizujúcou témou americkej spoločnosti už od prezidentských volieb v roku 2008. „Zmena“ ‒ ústredný motív Obamovej prezidentskej kampane, bola tým, čo sľuboval a na čo vo voľbách aj získal mandát. V zdravotníctve sa motív zmeny premietol najmä do opatrení, ktoré majú splniť ciele, ako je pokrytie celej populácie poistením, zvýšenie ochrany poistencov a ich práv alebo lepšia dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Reformu zdravotníctva prezident podpísal v marci 2010 a jej jednotlivé opatrenia postupne nadobúdajú účinnosť.
Reforma má v USA aj veľký tábor odporcov, ktorí jej vyčítajú, že sa zvýši daňové zaťaženie, štát získa priveľké regulačné právomoci a dôjde k nárastu čakacích lehôt na ošetrenie. V neposlednom rade sú silno kritizované aj náklady na reformu. Do roku 2022 si má vyžiadať z federálnych zdrojov vyše 1 700 miliárd amerických dolárov.
Zdravotníctvo je aj po schválení reformy kľúčovou vnútropolitickou témou. Tým, že Najvyšší súd ju nezrušil, silno ovplyvní už druhú prezidentskú kampaň. Po rozhodnutí sudcov si pôjde Obama pýtať od voličov definitívne potvrdenie pre svoju zdravotnícku agendu. Naopak, jeho republikánsky protikandidát Mitt Romney sľubuje v prípade zvolenia jej zrušenie. Obamova reforma pritom nadviazala na podobnú Romneyho reformu, ktorú presadil ešte ako guvernér štátu Massachusetts v roku 2006.
Verejná mienka týkajúca sa reformy sa v čase menila. Jednoznačné výsledky za a proti dodávajú prieskumy v táboroch demokratov i republikánov. Zaujímavý prieskum vydala Kaiser Family Foundation. Dva dni po rozhodnutí Najvyššieho súdu sa pýtala respondentov, či po rozhodnutí o ústavnosti hlavného bodu reformy majú jej oponenti ďalej pokračovať v úsilí o jej zrušenie, alebo by sa spoločnosť mala venovať iným dôležitým témam. Za posun k iným témam je 56 percent Američanov. V tábore demokratov má tento názor 82 percent respondentov, naopak, v tábore republikánov iba 26 percent. Zvyšok populácie je názorovo rozdelený na polovicu.
.čo rozhodol súd?
Najvyšší súd prijal v novembri 2011 na prerokovanie dva prípady, súvisiace s Obamovou reformou zdravotníctva. V prvom prípade bola napadnutá povinnosť zdravotného poistenia, v druhom prípade zase ústavnosť rozšírenia programu Medicaid. Najvyšší súd tak rozhodoval o základnom jadre Obamovej reformy zdravotníctva a výsledkom mohlo byť aj jej úplné zrušenie. Dôležitosť rozhodovania sa premietla aj do času, ktorý súd venoval vypočutiam argumentov oboch strán v marci tohto roku – spolu 6 hodín, najviac času venovaných prípadu za posledných 45 rokov.
Reforma zavádza od 1. januára 2014 povinnosť pre amerických občanov a legálnych prisťahovalcov mať zákonom definované minimálne základné zdravotné poistenie. Na základe tejto zmeny by v USA mal od roku 2016 narásť počet poistených osôb o 16 miliónov. V prípade porušenia povinnosti zdravotného poistenia bude daňovník musieť platiť pokutu. Jej výška je v reforme definovaná buď ako pevná suma, alebo ako percento príjmu (podľa toho, ktorá suma je vyššia). Po prechodnej fáze bude od roku 2016 výška pokuty 695 dolárov alebo 3 percentá príjmu.
Pri rozhodovaní o povinnosti zdravotného poistenia súd zvažoval jej súlad s Obchodnou klauzulou, ktorá je súčasťou americkej ústavy. Má Kongres právo požadovať od amerických občanov, aby boli obchodne aktívni a nakupovali zdravotné poistenie?
Vláda argumentovala, že Obchodná klauzula jej túto právomoc dáva. Podľa skoršieho výkladu Najvyššieho súdu má Kongres širokú voľnosť pri regulácii aktivít, ktoré kumulatívne majú značný efekt na vnútrofederálny obchod. Z pohľadu vlády spadá do tejto kategórie aj zdravotné poistenie. Každý občan v určitej fáze svojho života potrebuje zdravotnú starostlivosť. Keďže náklady na túto starostlivosť sa nedajú predvídať a môžu byť katastrofické, Kongres má právomoc požadovať od občanov nákup zdravotného poistenia. Zamedzí tak tvorbe finančného bremena, spôsobeného nepoistenou populáciou a dopadu tohto bremena na ostatných účastníkov trhu.
Proti vláde stál argument, ktorý tvrdil, že Obchodná klauzula sa na povinnosť poistenia nevzťahuje. Jej predmetom je totiž regulácia činnosti, nie nečinnosti – rozhodnutia nezakúpiť si poistku. Ak Kongres núti ľudí zapojiť sa do obchodu a nakúpiť zdravotné poistenie od súkromného subjektu, ide o bezprecedentné použitie moci a predstavuje to narušenie individuálnej slobody.
V tomto bode dal Najvyšší súd za pravdu odporcom povinnosti poistenia. Povinnosť zdravotného poistenia nie je reguláciou existujúcej ekonomickej aktivity a jej ústavnosť sa nemôže opierať o Obchodnú klauzulu. Odporcovia však nevyhrali. Najvyšší súd totiž zároveň rozhodol, že Kongres má právo požadovať povinnosť poistenia od občanov, ak sa táto povinnosť vykladá ako zdanenie občanov, ktorí nemajú zdravotné poistenie. Základný kameň Obamovej reformy zdravotníctva je tak rozhodnutím sudcov v pomere hlasov 5:4 v súlade s ústavou a zostáva zachovaný.
.rozšírenie Medicaid
Druhým bodom reformy, o ktorom rozhodoval Najvyšší súd, bolo rozšírenie programu Medicaid. Medicaid je program zdravotnej starostlivosti pre jedincov a rodiny s nízkymi príjmami, spoločne financovaný vládou a štátmi, ktoré ho zároveň administrujú.
Program Medicaid sa bude od januára 2014 rozširovať. Zvýši sa okruh občanov oprávnených čerpať z neho podporu. Odhaduje sa, že na základe tohto opatrenia sa oproti dnešnému stavu pre program Medicaid kvalifikuje ďalších 16 miliónov občanov. Jeho rozšírenie bude v rokoch 2014 – 2016 plne financovať federálna vláda, potom sa bude jej podiel postupne znižovať – až na 90 percent v roku 2020.
Reforma ruší doterajšie financovanie Medicaidu. Štáty majú teda možnosť buď sa do nového rozšíreného programu zapojiť a čerpať s ním spojené nové federálne financovanie, alebo sa nezapoja a budú im zrušené aktuálne federálne fondy financovania.
Súd sa zaoberal práve otázkou financovania rozšírenia programu Medicaid. Je v súlade s ústavou, aby štát v prípade, že sa rozhodne program nerozšíriť, stratil nárok na akékoľvek federálne finančné prostriedky, určené pre program?
Žalujúcou stranou bola Florida a ďalších 25 štátov. Vládnu v nich – až na dve výnimky – republikánski guvernéri. Súd skúmal súlad rozšírenia programu s ústavnou Klauzulou o zdaňovaní a výdavkoch, ktorá umožňuje vláde finančné prostriedky získané z daní míňať okrem iného na dosiahnutie cieľov vlády. Federálna vláda argumentovala, že má nárok pridávať podmienky k oprávneniu čerpať federálne fondy. Žalujúce štáty tvrdili, že fondy programu Medicaid sú pre nich natoľko dôležité, že takto koncipovaná zmena vo fungovaní a financovaní ich núti sa jej podriadiť a splniť požiadavky Kongresu. Podľa nich by Kongres nemal mať právomoc takýmto spôsobom regulovať jednotlivé štáty, keďže tým prekračuje svoje ústavou jasne vymenované kompetencie.
V tomto prípade Najvyšší súd rozhodol v prospech jednotlivých štátov. Rozšírenie programu Medicaid je v rozpore s ústavou tým, že núti jednotlivé štáty sa na ňom zúčastniť, a to pod hrozbou straty existujúcich fondov financovania. Legitimita použitia Klauzuly o zdaňovaní a výdavkoch je totiž založená na dobrovoľnej a vedomej akceptácii podmienok programu. Súd vo svojom rozhodnutí ďalej uviedol, že v tomto prípade nejde len o ďalšie rozšírenie programu Medicaid, ale o zmenu jeho základnej filozofie. Preto nie je možné na túto zmenu nazerať ako na ďalšie rozšírenie v súlade s ústavou. Rozšírenie programu Medicaid zostáva v platnosti pre tie štáty, ktoré sa na ňom rozhodnú zúčastniť dobrovoľne.
Týmto dlho očakávaným rozhodnutím Najvyššieho súdu USA sa skončila len jedna z ďalších bitiek o budúcu podobu amerického zdravotníctva. Vojna však pokračuje a presúva sa do prezidentskej kampane. Ako uviedol Najvyšší súd vo svojom rozhodnutí: „Nie je jeho úlohou posudzovať, či zákon o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti je stelesnením rozumnej politiky“. Najvyšší súd sa iba pýta, „či Kongres má na základe ústavy právo schvaľovať dotknuté opatrenia“.
Autorka je senior-analytička v Health Policy Institute.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.