Zdravotníctvo, betón a motivácie

Zámer vybudovať zdravotné centrá po celom Slovensku, kde by sa stretávala primárna starostlivosť aj s ďalšími zdravotnými službami, znie na prvé počutie pekne. Takto to funguje v niektorých krajinách, napríklad v Británii či Severnom Írsku, odkiaľ pochádzajú poradcovia nášho ministerstva. Návrh je zároveň dôkazom, že na ministerstve zdravotníctva sa robí aspoň niečo – po tom, čo sa za horizont ďalších volieb odložili prakticky všetky programové zámery tejto vlády. Na návrhu sa podieľali aj ľudia so solídnym odborným zázemím a úprimným zapálením pre vec. Myslím si však, že budú nakoniec sklamaní – a že buď tie nové zdravotné strediská ani len nevzniknú, alebo z nich vzíde čosi iné, než zamýšľali.

.aký problém riešime?
Podľa vlády máme atomizovaných všeobecných lekárov, zlyhávajú v „gatekeepingu“, nefunguje vzájomné prepojenie zdravotných služieb, a už vôbec nie ich prepojenie so sociálnou starostlivosťou, chýbajú štandardy, medicínska prevencia má slabú úroveň a zdravotnícka infraštruktúra je v zlom technickom stave. Zdravotníctvo je neefektívne, chýba kvalifikovaný personál a populácia starne.
S väčšinou týchto tvrdení sa dá bez problémov súhlasiť. Odporúčanie „podporovať reformné systémové riešenia“ je preto namieste. Žiaľ, ministerstvo zatiaľ túto frázu nepreložilo do ničoho hmatateľného. Teda – okrem nápadu integrovať všeobecných lekárov do Centier integrovanej zdravotnej starostlivosti, ktoré majú dosahovať „lepšie výsledky v manažmente liečby pacientov a v efektivite poskytovaných zdravotníckych služieb.“
Lenže problém s nekoordináciou starostlivosti, s neefektivitou, s nekvalitou atď. nie je spôsobený tým, že by všeobecní lekári nesedeli pod jednou strechou v zdravotnom stredisku.
Preto ani ich posadenie pod jednu strechu problém nevyrieši.
Problém je v motiváciách. Lekári robia to, za čo sú platení. A platí to i naopak: len zriedkavo robia to, za čo nie sú platení.
Všeobecných lekárov dnes poisťovne odmeňujú predovšetkým kapitáciou, teda pevnou sumou za každú kartu v lekárovej kartotéke, bez ohľadu na to, či daný pacient bol, alebo nebol u lekára, a prípadne aké výkony mu lekár poskytol. Nad rámec kapitácie sa ešte uhrádzaju preventívne prehliadky, tie však pre všeobecných lekárov pre dospelých predstavujú len okrajový zdroj príjmu.
Ambulantní špecialisti sú platení za počet a náročnosť výkonov. Objem výkonov je zvyčajne nejakým spôsobom zmluvne limitovaný, keďže žiadny zdravotný systém nemá toľko peňazí, aby  financoval všetko, čo dokážu lekári vykázať.
S dávkou zjednodušenia sa dá povedať, že najvýhodnejšia stratégia pre všeobecného lekára je mať veľa kariet a pacientov odosielať k špecialistom. Najvýhodnejšia stratégia pre špecialistu je robiť čo najviac výkonov, a to až do výšky limitu. A potom buď zavrieť ambulanciu, alebo vyberať od pacientov platby v hotovosti.
Zdravotné poisťovne dnes neodmeňujú lekárov za zlepšenie stavu pacienta, za odstránenie jeho problému, za koordináciu jeho liečby. Nemôžme sa preto čudovať, že to na konci dňa nefunguje. Máme jeden z najvyšších ročných počtov návštev u lekára v Európe, na odborné vyšetrenia sa čaká neraz týždne, zatiaľ čo sa v špecializovaných ambulanciách popri vážnych prípadoch premieľajú kvantá pacientov s banalitami.
Ak sa toto nezmení, tak ani v nových integrovaných zdravotných centrách to nebude fungovať.

.aké je riešenie?
Motivovať na  zmenu pomôžu inovácie v platobných mechanizmoch, teda v spôsobe, akým zdravotné poisťovne platia lekárom za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
Odmeňujme lekárov za dosiahnuté výsledky, napr. za stabilizovanie krvného tlaku, hladiny cukru v krvi, za predchádzanie hospitalizáciám.
Odmeňujme lekárov za náročnosť starostlivosti o pacienta. Pacient, ktorého dokumentácia je hrubá 20 centimetrov, si vyžaduje podstatne viac práce a sústredenia, než pacient s pár listami vo svojej karte. Dnes to však výška kapitácie neodlišuje.
Odmeňujme lekárov za koordináciu starostlivosti. Pacienti s viacerými ochoreniami, s hrubou zdravotnou dokumentáciou, spotrebúvajú omnoho viac zdrojov zdravotného poistenia než ich zdravší spoluobčania. Mnohé z týchto nákladov sú zbytočné, duplicitné, keďže si návštevy a vyšetrenia „indikuje“ pacient sám, neraz z núdze. O manažment jeho ochorenia nemajú lekári veľký záujem, pretože takúto časovo a odborne náročnú a zodpovednú prácu im dnes nikto nezaplatí.
Dajme lekárom i kompetencie tieto činnosti plnohodnotne vykonávať.
Ak jestvuje pre koncentráciu služieb na jedno miesto ekonomický dôvod, tak k nej dôjde aj bez násilnej integrácie zo strany štátu. Príklad? Na Slovensku priebežne pribúdajú zdravotné centrá. Teda miesta, kde sú okolo seba sústredené viaceré ambulancie súkromných lekárov, ktoré poskytujú širšie spektrum zdravotných služieb. Takmer vždy takéto strediská vznikajú okolo lekárne. Lekárnikovi sa oplatí postaviť/zrekonštruovať budovu, poskytnúť ju ambulantným lekárom za symbolické nájomné, pretože sa mu táto investícia vráti vďaka zvýšenému obratu v lekárni.
Ak zmeníme motivácie, dosiahneme želaný výsledok aj bez centrálneho budovania Centier integrovanej zdravotnej starostlivosti.
(Aj tieto) ministerské plány zostanú zrejme len na papieri. Iniciatívu preto musia razantnejšie prebrať zdravotné poisťovne. Každá z nich už testuje rôzne inovácie v spôsobe odmeňovania lekárov a ak sa im ministerstvo nebude príliš pliesť do cesty, tak dosiahnu „ministerské“ ciele aj bez investícií do železa a betónu.
Projekt však možno sleduje iný primárny cieľ: ako minúť eurofondy. V takom prípade však nezavádzajme verejnosť rečami o zlepšovaní koordinácie zdravotnej starostlivosti.
.autor je analytik Health Policy Institute.