Dávame na lieky na Slovensku veľa alebo málo? Na túto otázku neexistuje jednoduchá odpoveď. Pri porovnaní, koľko peňazí na obyvateľa dáva Slovensko na lieky, patríme „na chvost“ v EÚ25.
Všetci, ktorých zisky závisia od predaja liekov (farmaceutické firmy, distribútori a lekárnici), alebo niekedy aj tí, ktorí by mali liekovú politiku strážiť a regulovať a priveľmi sa im to nedarí, tento argument radi uvádzajú. Keď sa však pozrieme, kto je v tomto rebríčku pred nami a okolo nás, situácia nevyzerá až tak dramaticky. Naopak, zodpovedá v porovnaní našej ekonomickej situácii a v niektorých prípadoch aj predbiehame ekonomicky vyspelejšie krajiny. Napríklad Českú republiku. Zatiaľ čo do roku 2005 sme dávali z verejných zdrojov na lieky nominálne asi o 5 až 10 percent menej než v ČR, v roku 2006 to už bolo o 13 percent viac (4 922 Sk na obyvateľa v SR vs. 4 331 Sk na obyvateľa v ČR) a tento stav, aj keď s menším rozdielom, sa opakoval aj v roku 2007, a to aj napriek tomu, že ministerstvu zdravotníctva sa podarilo opticky znížiť náklady na lieky znížením DPH z 19 na 10 percent.
Porovnávanie nákladov na lieky medzi krajinami, okrem rozdielnej ekonomickej úrovne, však prináša aj viacero ďalších skreslení. Závisí totiž aj od takých faktorov, ako sú ceny liekov, výška obchodných prirážok a tiež spomínaná sadzba DPH. O niečo lepším porovnaním je potom porovnanie podielu nákladov na lieky voči celkovým nákladom na zdravotnú starostlivosť. A práve v tomto parametri je Slovensko na čele celej EÚ, pretože z verejných zdrojov dávame na lieky viac ako 33 percent celkových zdrojov na zdravotníctvo. Priemer EÚ sa pritom pohybuje pod 20 percentami a aj Česká republika vydáva na lieky len 20 až 23 percent svojich zdrojov. Inými slovami to znamená, že vzhľadom na to, čo si na Slovensku a v slovenskom zdravotníctve môžeme dovoliť, míňame na lieky nadpriemerne veľa peňazí. Tieto peniaze potom logicky chýbajú v iných oblastiach zdravotníctva – najmä v nemocniciach a v ambulantnom sektore, či už na platy zdravotníkov, alebo na obnovu materiálno-technického vybavenia. Táto situácia môže v konečnom dôsledku viesť k tomu, že pacientovi budú predpisované lieky, aj keď iný typ liečby by bol vhodnejší, pričom farmakologická liečba môže nakoniec stáť viac a pacientovi pomôže menej.
Problémom na Slovensku je aj rýchly rast nákladov na lieky, ktorý je celkovo vyšší ako rast zdrojov v zdravotníctve. Z týchto dôvodov by reštrikčná lieková politika mala byť dnes jednou z hlavných úloh regulátora, teda ministerstva zdravotníctva. Súčasná vláda však v rámci liekovej politiky zatiaľ urobila len niekoľko opatrení, ktorým zväčša chýbal systematický prístup a hlbšie riešenie situácie.
.„ušetrené“ náklady na lieky
Hlavnými opatreniami v liekovej politike v tomto volebnom období boli zavedenie degresívnej marže, zníženie DPH na lieky z 19 na 10 percent a plošné zníženie cien liekov. Okrem toho boli zrušené či znížené poplatky za návštevu lekára a recepty a ministerstvo pri každej novej kategorizácii vyhlasuje, o koľko viac liekov bude bez doplatku. Posledné dve opatrenia pritom len podporujú neprimeraný rast nákladov na lieky a predpisovanie liekov aj vtedy, keď to nie je nevyhnutné.
Zmena DPH, ako aj plošné zníženie cien, ktoré premieta zmeny kurzu eura voči slovenskej korune, sú nesystematické opatrenia, ktoré ministerstvo nebude môcť viackrát opakovať. DPH sa nedá znižovať donekonečna a po vstupe do Európskej menovej únie nebude možné premietať zmeny kurzu do cien liekov. Ministerstvo zdravotníctva pritom vyhlasuje, že vďaka týmto dvom opatreniam ušetrilo v minulom roku 4,14 miliardy korún. Vychádzajú pritom z toho, aké by pri dnešnom raste spotreby liekov boli náklady na lieky, ak by sa nezaviedlo začiatkom minulého roka ani jedno z týchto opatrení. Toto tvrdenie je však zavádzajúce, lebo väčšia časť tejto sumy, teda 2,84 miliardy korún, sa neušetrila, ale len bola zaplatená z iných verejných zdrojov (výpadkom príjmu štátneho rozpočtu). Náklady na lieky medzi rokmi 2007 a 2006 aj napriek tomu stúpli.
.plošné zníženie cien
Ministerstvo zdravotníctva v týchto dňoch už druhýkrát pristúpilo k plošnému zníženiu cien. Vychádza pritom zo zmeny v kurze eura voči korune za obdobie od predchádzajúceho zníženia cien. Liekom, ktorých cena sa od tohto obdobia neznížila, administratívne znižuje cenu výrobcu o 7,4 percenta. Plošné znižovanie cien sa občas používa aj v iných krajinách, a to aj z iných a menej zrozumiteľných dôvodov než je zmena kurzu, napríklad pri vysokom raste spotreby. Je to preto v zásade legitímny krok regulátora cien, aj keď o tom, prečo bol zvolený práve rozdiel medzi kurzom eura voči korune, sa dá polemizovať, keďže nie všetky lieky sú dovážané z krajín v európskej menovej únii alebo sú obchodované v eurách.
Ministerstvo tentoraz vyšlo v ústrety distribútorom a lekárnikom tým, že ceny znižuje o mesiac skôr, než začne platiť nová kategorizácia. To umožní mesiac dopredávať staré zásoby za pôvodné, ešte neznížené ceny, pričom to nebude viesť k nedostatku liekov na trhu, ktorý by mohlo nastať, ak by sa ceny aj kategorizácia menili v rovnaký dátum (lekárne by totiž v takom prípade odmietali nakupovať pred týmto termínom lieky za vyššie ceny, aby im nezostali na sklade v čase, keď už bude konečná cena nižšia). Ministerstvo týmto krokom teda vychádza v ústrety nielen distribútorom aj lekárňam, ale najmä pacientom, ktorí by túto zmenu nemali negatívne pocítiť.
.na systémové riešenie treba odvahu
Plošné znižovanie cien je síce legitímny krok, ale nie je to systémové riešenie. Ministerstvo využilo v podstate poslednú príležitosť pred príchodom eura. Oveľa efektívnejšie a spravodlivejšie by bolo diferencované znižovanie cien liekov. Celoplošné znižovanie je viac nespravodlivé voči tým, ktorí majú nízke ceny už dnes, čo sú zväčša výrobcovia generík. V niektorých prípadoch (najmä originálne lieky) sú pritom ceny liekov na Slovensku v porovnaní s okolitými krajinami vyššie aj o desiatky percent, čo by už len pri niekoľkých najpredávanejších liekoch znamenalo ročnú úsporu na úrovni niekoľkých stoviek miliónov Sk. Ministerstvo zdravotníctva má dnes všetky zákonné prostriedky na takéto selektívne zníženie cien. Rovnaké odporúčanie podporilo nedávno aj ministerstvo financií, ktoré sa netají snahou lepšie vymáhať efektívnosť použitia verejných zdrojov v zdravotníctve. Slovensko nie je také bohaté, aby mohlo financovať predražené lieky. V podstate chýba len maličkosť: odvaha robiť naozajstnú cenovú reguláciu.
Aj keď sa oba spomínané spôsoby znižovania cien liekov týkajú len regulácie ceny výrobcu, nepriamo sa dotýkajú aj príjmov distribútorov a lekárnikov, ktorých marže sú tiež regulované a závislé práve od výšky ceny výrobcu. Znamená to, že pri znížení cien liekov o 7,4 percenta, dôjde aj k zníženiu príjmov distribútorov a lekární približne o rovnaké percento. Treba však dodať, že toto percento vyjadruje len rozdiel medzi ich skutočnými príjmami a tým, aké by boli ich príjmy, ak by sa ceny neznižovali. Vďaka nadpriemerne rýchlo rastúcim nákladom na lieky však stúpajú aj ich príjmy.
Ani oprávnenie zdravotnej poisťovne priamo nakupovať niektoré lieky pre svojich poistencov neznamená ohrozenie postavenia lekárnikov alebo kvality a bezpečnosti liekov. Zdravotná poisťovňa nemôže podľa zákona poskytovať lekárnickú starostlivosť, takže toto uplatňovanie priameho nákupu liekov bude musieť riešiť zmluvným vzťahom s odborne, personálne i materiálno-technicky spôsobilým poskytovateľom.
.alternatívny náklad
Porovnávanie nákladov na lieky je len jedným ukazovateľom úspešnej liekovej politiky. Hlavnou otázkou ostáva, ako efektívne ich používame – koľko „zdravia“ si za tieto peniaze dokážeme kúpiť, a či by sme tieto zdroje nevedeli použiť inak a s lepším výsledkom. Pretože, ak by sme aj na lieky dávali najviac z celej Európskej únie, ešte to nemusí znamenať, že za to zabezpečíme lepší zdravotný stav obyvateľstva, než máme dnes. Existuje mnoho dôkazov o tom, že predpisovanie liekov na Slovensku nie je najefektívnejšie. Aj s dnešnými nákladmi na lieky by sme mohli dosiahnuť podstatne väčší zdravotný benefit. Otázkou je, kto má dnes v systéme motiváciu šetriť verejnými zdrojmi.
Autorka je analytička Health Policy Institute (HPI)
Všetci, ktorých zisky závisia od predaja liekov (farmaceutické firmy, distribútori a lekárnici), alebo niekedy aj tí, ktorí by mali liekovú politiku strážiť a regulovať a priveľmi sa im to nedarí, tento argument radi uvádzajú. Keď sa však pozrieme, kto je v tomto rebríčku pred nami a okolo nás, situácia nevyzerá až tak dramaticky. Naopak, zodpovedá v porovnaní našej ekonomickej situácii a v niektorých prípadoch aj predbiehame ekonomicky vyspelejšie krajiny. Napríklad Českú republiku. Zatiaľ čo do roku 2005 sme dávali z verejných zdrojov na lieky nominálne asi o 5 až 10 percent menej než v ČR, v roku 2006 to už bolo o 13 percent viac (4 922 Sk na obyvateľa v SR vs. 4 331 Sk na obyvateľa v ČR) a tento stav, aj keď s menším rozdielom, sa opakoval aj v roku 2007, a to aj napriek tomu, že ministerstvu zdravotníctva sa podarilo opticky znížiť náklady na lieky znížením DPH z 19 na 10 percent.
Porovnávanie nákladov na lieky medzi krajinami, okrem rozdielnej ekonomickej úrovne, však prináša aj viacero ďalších skreslení. Závisí totiž aj od takých faktorov, ako sú ceny liekov, výška obchodných prirážok a tiež spomínaná sadzba DPH. O niečo lepším porovnaním je potom porovnanie podielu nákladov na lieky voči celkovým nákladom na zdravotnú starostlivosť. A práve v tomto parametri je Slovensko na čele celej EÚ, pretože z verejných zdrojov dávame na lieky viac ako 33 percent celkových zdrojov na zdravotníctvo. Priemer EÚ sa pritom pohybuje pod 20 percentami a aj Česká republika vydáva na lieky len 20 až 23 percent svojich zdrojov. Inými slovami to znamená, že vzhľadom na to, čo si na Slovensku a v slovenskom zdravotníctve môžeme dovoliť, míňame na lieky nadpriemerne veľa peňazí. Tieto peniaze potom logicky chýbajú v iných oblastiach zdravotníctva – najmä v nemocniciach a v ambulantnom sektore, či už na platy zdravotníkov, alebo na obnovu materiálno-technického vybavenia. Táto situácia môže v konečnom dôsledku viesť k tomu, že pacientovi budú predpisované lieky, aj keď iný typ liečby by bol vhodnejší, pričom farmakologická liečba môže nakoniec stáť viac a pacientovi pomôže menej.
Problémom na Slovensku je aj rýchly rast nákladov na lieky, ktorý je celkovo vyšší ako rast zdrojov v zdravotníctve. Z týchto dôvodov by reštrikčná lieková politika mala byť dnes jednou z hlavných úloh regulátora, teda ministerstva zdravotníctva. Súčasná vláda však v rámci liekovej politiky zatiaľ urobila len niekoľko opatrení, ktorým zväčša chýbal systematický prístup a hlbšie riešenie situácie.
.„ušetrené“ náklady na lieky
Hlavnými opatreniami v liekovej politike v tomto volebnom období boli zavedenie degresívnej marže, zníženie DPH na lieky z 19 na 10 percent a plošné zníženie cien liekov. Okrem toho boli zrušené či znížené poplatky za návštevu lekára a recepty a ministerstvo pri každej novej kategorizácii vyhlasuje, o koľko viac liekov bude bez doplatku. Posledné dve opatrenia pritom len podporujú neprimeraný rast nákladov na lieky a predpisovanie liekov aj vtedy, keď to nie je nevyhnutné.
Zmena DPH, ako aj plošné zníženie cien, ktoré premieta zmeny kurzu eura voči slovenskej korune, sú nesystematické opatrenia, ktoré ministerstvo nebude môcť viackrát opakovať. DPH sa nedá znižovať donekonečna a po vstupe do Európskej menovej únie nebude možné premietať zmeny kurzu do cien liekov. Ministerstvo zdravotníctva pritom vyhlasuje, že vďaka týmto dvom opatreniam ušetrilo v minulom roku 4,14 miliardy korún. Vychádzajú pritom z toho, aké by pri dnešnom raste spotreby liekov boli náklady na lieky, ak by sa nezaviedlo začiatkom minulého roka ani jedno z týchto opatrení. Toto tvrdenie je však zavádzajúce, lebo väčšia časť tejto sumy, teda 2,84 miliardy korún, sa neušetrila, ale len bola zaplatená z iných verejných zdrojov (výpadkom príjmu štátneho rozpočtu). Náklady na lieky medzi rokmi 2007 a 2006 aj napriek tomu stúpli.
.plošné zníženie cien
Ministerstvo zdravotníctva v týchto dňoch už druhýkrát pristúpilo k plošnému zníženiu cien. Vychádza pritom zo zmeny v kurze eura voči korune za obdobie od predchádzajúceho zníženia cien. Liekom, ktorých cena sa od tohto obdobia neznížila, administratívne znižuje cenu výrobcu o 7,4 percenta. Plošné znižovanie cien sa občas používa aj v iných krajinách, a to aj z iných a menej zrozumiteľných dôvodov než je zmena kurzu, napríklad pri vysokom raste spotreby. Je to preto v zásade legitímny krok regulátora cien, aj keď o tom, prečo bol zvolený práve rozdiel medzi kurzom eura voči korune, sa dá polemizovať, keďže nie všetky lieky sú dovážané z krajín v európskej menovej únii alebo sú obchodované v eurách.
Ministerstvo tentoraz vyšlo v ústrety distribútorom a lekárnikom tým, že ceny znižuje o mesiac skôr, než začne platiť nová kategorizácia. To umožní mesiac dopredávať staré zásoby za pôvodné, ešte neznížené ceny, pričom to nebude viesť k nedostatku liekov na trhu, ktorý by mohlo nastať, ak by sa ceny aj kategorizácia menili v rovnaký dátum (lekárne by totiž v takom prípade odmietali nakupovať pred týmto termínom lieky za vyššie ceny, aby im nezostali na sklade v čase, keď už bude konečná cena nižšia). Ministerstvo týmto krokom teda vychádza v ústrety nielen distribútorom aj lekárňam, ale najmä pacientom, ktorí by túto zmenu nemali negatívne pocítiť.
.na systémové riešenie treba odvahu
Plošné znižovanie cien je síce legitímny krok, ale nie je to systémové riešenie. Ministerstvo využilo v podstate poslednú príležitosť pred príchodom eura. Oveľa efektívnejšie a spravodlivejšie by bolo diferencované znižovanie cien liekov. Celoplošné znižovanie je viac nespravodlivé voči tým, ktorí majú nízke ceny už dnes, čo sú zväčša výrobcovia generík. V niektorých prípadoch (najmä originálne lieky) sú pritom ceny liekov na Slovensku v porovnaní s okolitými krajinami vyššie aj o desiatky percent, čo by už len pri niekoľkých najpredávanejších liekoch znamenalo ročnú úsporu na úrovni niekoľkých stoviek miliónov Sk. Ministerstvo zdravotníctva má dnes všetky zákonné prostriedky na takéto selektívne zníženie cien. Rovnaké odporúčanie podporilo nedávno aj ministerstvo financií, ktoré sa netají snahou lepšie vymáhať efektívnosť použitia verejných zdrojov v zdravotníctve. Slovensko nie je také bohaté, aby mohlo financovať predražené lieky. V podstate chýba len maličkosť: odvaha robiť naozajstnú cenovú reguláciu.
Aj keď sa oba spomínané spôsoby znižovania cien liekov týkajú len regulácie ceny výrobcu, nepriamo sa dotýkajú aj príjmov distribútorov a lekárnikov, ktorých marže sú tiež regulované a závislé práve od výšky ceny výrobcu. Znamená to, že pri znížení cien liekov o 7,4 percenta, dôjde aj k zníženiu príjmov distribútorov a lekární približne o rovnaké percento. Treba však dodať, že toto percento vyjadruje len rozdiel medzi ich skutočnými príjmami a tým, aké by boli ich príjmy, ak by sa ceny neznižovali. Vďaka nadpriemerne rýchlo rastúcim nákladom na lieky však stúpajú aj ich príjmy.
Ani oprávnenie zdravotnej poisťovne priamo nakupovať niektoré lieky pre svojich poistencov neznamená ohrozenie postavenia lekárnikov alebo kvality a bezpečnosti liekov. Zdravotná poisťovňa nemôže podľa zákona poskytovať lekárnickú starostlivosť, takže toto uplatňovanie priameho nákupu liekov bude musieť riešiť zmluvným vzťahom s odborne, personálne i materiálno-technicky spôsobilým poskytovateľom.
.alternatívny náklad
Porovnávanie nákladov na lieky je len jedným ukazovateľom úspešnej liekovej politiky. Hlavnou otázkou ostáva, ako efektívne ich používame – koľko „zdravia“ si za tieto peniaze dokážeme kúpiť, a či by sme tieto zdroje nevedeli použiť inak a s lepším výsledkom. Pretože, ak by sme aj na lieky dávali najviac z celej Európskej únie, ešte to nemusí znamenať, že za to zabezpečíme lepší zdravotný stav obyvateľstva, než máme dnes. Existuje mnoho dôkazov o tom, že predpisovanie liekov na Slovensku nie je najefektívnejšie. Aj s dnešnými nákladmi na lieky by sme mohli dosiahnuť podstatne väčší zdravotný benefit. Otázkou je, kto má dnes v systéme motiváciu šetriť verejnými zdrojmi.
Autorka je analytička Health Policy Institute (HPI)
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.