Keď príde reč na zdravotníctvo, slovo peniaze patrí medzi prvé asociácie, ktoré sa každému vynoria v mysli. Ale ak si takmer všetci myslia, že problémy zdravotníctva sú najmä ekonomické, prečo to potom majú ekonomické zákony v zdravotníctve také ťažké?
Zdravie je zvláštny stav. Aj v prípade hodnoty zdravia by ekonóm mohol hovoriť o tom, že je len vyjadrením marginálnej užitočnosti – a teda, pri veľkom zjednodušení, že zdravie je pre nás také cenné, ako veľmi nám v danej chvíli chýba alebo nechýba. Lenže pri zdraví je v hre aj čosi mysticky osudové, pretože predstava, že budeme ochotní za pohár vody v púšti dať všetko na svete, je nepravdepodobným modelom na prednáškach ekonómie, kým to, že by sme dali čokoľvek za skončenie zdravotných ťažkostí, pozná každý z nás z vlastnej skúsenosti. Mohlo by sa zdať, že je to práve vlastná skúsenosť a strach z utrpenia (ktoré sprevádza tak veľa chorôb), ktoré vedú k tomu, že zdravotníctvo je akési „iné“, vymyká sa modelu, na základe akého funguje poskytovanie iných služieb v spoločnosti, a inak to ani byť nemôže. Lenže môže – ako ukazujú početné príklady zo sveta – a to napovedá, že oveľa bližšie pravde o pôvode mizérie nášho zdravotníctva bude konštatovanie o zmesi deformovaných očakávaní verejnosti a pokrivených motivácií jednotlivých „hráčov“ v systéme.
.obsah slova „zadarmo“
Verejnosť očakáva, že zdravotníctvo je a má byť „bezplatné“. Článok 40 slovenskej Ústavy doslova hovorí: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“ Je zaujímavé, že – na rozdiel od rozšíreného presvedčenia – očakávanie, že zdravotníctvo je akosi „zadarmo“, nevyplýva priamo zo znenia ústavy, ktorá len predpokladá, že rozsah „bezplatnosti“ určí zákon. Spomínané očakávanie je skôr dôsledkom dlhodobého stavu, keď zákonom stanovený rozsah bezplatnej starostlivosti obsahuje takmer kompletnú dostupnú zdravotnú starostlivosť a politici z obavy o svoju popularitu nie sú ochotní hľadať spôsoby, ako „bezplatný“ rozsah starostlivosti rozumne zúžiť.
Ani text ústavy však nie je celkom bez viny – je naformulovaný tak, že politikom populizmus vyslovene ponúka. Navyše, ako si všimol riaditeľ Health Policy Institute a bývalý hlavný poradca ministra zdravotníctva v rokoch 2002 až 2004 Peter Pažitný, text ústavy v tomto bode obsahuje logické chyby, ktoré tiež prispievajú k pokriveným očakávaniam – napríklad v tom, že vzhľadom na viac ako 20-percentnú spoluúčasť pacientov na financovaní zdravotnej starostlivosti je ťažké vyhnúť sa dojmu, že je permanentne porušovaný. A ak treba platiť aj pri „garantovanej bezplatnosti“, skúste si predstaviť, čo sa bude diať, keď sa „bezplatnosť“ výraznejšie obmedzí!
Na druhej strane – ani aktuálne znenie ústavy nie je prekážkou, aby sa spoluúčasť občanov v zdravotníctve rozširovala. Dôkazom je rozhodnutie Ústavného súdu ešte z roku 2005 o tom, že poplatky za služby spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sú v súlade s ústavou. Ústavný súd rozhodol v prospech bývalého ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca a jeho reformy aj v dvoch ďalších dôležitých sporoch – z čoho sa zdá, že problém dobrej reformy tu nie je v ústavných obmedzeniach, ale v iných faktoroch.
Možno existuje ideálna krajina, kde politici prijímajú optimálne rozhodnutia a verejnosť je chápavá, rozumná, plne informovaná a politikov za takéto rozhodnutia netrestá. Slovensko však takou krajinou nie je, a preto, kým sa nezmení tak trochu mätúci, ale najmä populistom na mieru šitý článok 40 Ústavy SR, je len ťažko predstaviteľné, že očakávania verejnosti budú budované na rozumnejších základoch ako dnes.
.redukcia nevyšla
Pre úplnosť treba povedať, že prinajmenšom jeden pokus o obmedzenie rozsahu „bezplatného“ zdravotníctva tu už bol. O rozdelenie diagnóz na tie, ktoré budú plne alebo čiastočne hradené zo solidárneho balíka verejného zdravotného poistenia (a teda budú úplne alebo čiastočne „bezplatné“), sa v roku 2004 pokúsil minister zdravotníctva Rudolf Zajac.
Prečo to nevyšlo? Jeho vtedajší hlavný poradca Peter Pažitný tvrdí: „Technicky bolo všetko pripravené.“ Vznikol zoznam diagnóz, ktoré sa podľa prvého návrhu reformného tímu rozdelili na poistiteľné a nepoistiteľné – a tie prvé sa ocitli pod čiarou, nad ktorou zostali diagnózy, plne hradené z povinného zdravotného poistenia. „Asi bolo príliš radikálne, keď sa medzi diagnózami, hradenými priamo pacientom, ocitli napríklad aj zlomeniny,“ pripúšťa Pažitný. Preto vznikol druhý návrh, v ktorom 28 medicínskych odborníkov preskupilo diagnózy na základe doplnených medicínskych a spoločenských kritérií. Výsledkom bolo vytvorenie katalógu diagnóz a ich rozdelenie na dve skupiny – približne dve tretiny boli takzvané prioritné diagnózy, čiže plne hradené z verejného zdravotného poistenia, a zvyšná tretina mala byť neprioritná, a teda čiastočne alebo úplne hradená pacientmi.
O tom, akou mierou sa na spolufinancovaní onej tretiny diagnóz majú podieľať pacienti, mohla a ešte stále kedykoľvek môže rozhodnúť vláda svojím nariadením. Aj keď sa tým bývalému ministrovi podarilo zabrániť praktickej nerealizovateľnosti zúženia rozsahu, ktorá by nastala v prípade nutnosti prijímať pre každú zmenu rozsahu zákon v parlamente, krátko pred voľbami v roku 2006 sa už pre „nedostatok politickej vôle“ nič neudialo a po nástupe súčasnej vlády je táto téma prakticky mŕtva.
Zatiaľ sa zdá, že sa na tom nič nezmení ani v čase krízy, keď bude systém verejného zdravotného poistenia čeliť masívnemu výpadku zdrojov – podľa analýzy Health Policy Institute môže v dôsledku klesajúcej zamestnanosti, pomalšieho rastu miezd a rastúcej insolventnosti podnikov tento výpadok v tomto roku presiahnuť 350 miliónov eur (viac ako 10,5 miliardy korún). Ministerstvo zdravotníctva však zatiaľ nielen neuvažuje o spoplatnení niektorých neprioritných diagnóz, ale ani o zavedení minimálnych poplatkov za návštevu lekára či pobyt v nemocnici. Poplatky sú nepopulárne a politici to vedia.
.deformované motivácie
Neochota platiť za zdravotnú starostlivosť má však viacero príčin. Jednou z nich je nepochybne veľmi hmlistá predstava o tom, aký je v slovenskom zdravotníctve vzťah medzi vloženými peniazmi a kvalitou starostlivosti. A tým sa dostávame k druhej skupine problémov, ktoré by sa súhrnne dali nazvať – deformované motivácie.
Keďže na zdravotnú starostlivosť – tak ako na každú inú službu – treba vynakladať nejaké zdroje (a keďže tie zdroje nie sú neobmedzené, ekonómovia im vravia „vzácne“), je tento problém dobre viditeľný práve v tom, ako, na čo a prečo sa používajú vzácne zdroje pri zabezpečovaní zdravotnej starostlivosti. „S obmedzenými zdrojmi by sme aj v zdravotníctve mali nakladať tak, aby priniesli ľuďom čo najväčší úžitok,“ myslí si ekonóm a riaditeľ inštitútu INEKO Eugen Jurzyca, podľa ktorého má tento prístup nepochybne aj alternatívu – a to „míňať peniaze bez ohľadu na úžitok, ktorý prinášajú“. Pri pohľade na fungovanie slovenského systému zdravotníctva sa len ťažko dá nevidieť, že tento „alternatívny“ prístup zatiaľ víťazí.
.jadro problému
Experti, ekonómovia i zdravotníci, ktorých sme oslovili, dospeli k nasledujúcemu neúplnému výpočtu najväčších deformácií v zdravotníctve: Ilúzia bezplatnosti, informačná asymetria, priveľa štátu, priveľa politiky a politikov v systéme, štát v konflikte záujmov (regulátor, nákupca i poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), slabá konkurencia...
Zdravotníctvo dodnes funguje prevažne v duchu socialistického ideálu „každému podľa potrieb“ – dodnes je napríklad bežné, že nemocnice nevedia presne dokladovať, aké mali náklady na liečenie konkrétneho pacienta, a ak sa aj k nejakej sume dopracujú, často ju nedokážu obhájiť a už vôbec nechápu, že by sa mali usilovať o znižovanie nákladov, tak ako je to bežné pri poskytovaní akejkoľvek inej služby. Dá sa to pochopiť – chýba im silnejšia motivácia. Nákupcovia, teda zdravotné poisťovne, dnes príliš nemôžu a ani nevedia dostatočne jemne rozlišovať, od koho zdravotnú starostlivosť nakupujú. Nedokážu ani príliš efektívne strážiť, či lekári a nemocnice negenerujú zbytočné náklady nadbytočnými výkonmi alebo predpisovaním drahých liekov. Opäť je tu problém – motivácia. Dve tretiny trhu zdravotného poistenia patrí štátu (Všeobecná zdravotná a Spoločná zdravotná), najväčšie nemocnice takisto. Zostávajú súkromné poisťovne – ale aká je ich motivácia, keď s dosiahnutým ziskom nemôžu voľne nakladať?
Takto by sa, žiaľ, dalo vo výpočte deformácií, ktoré spôsobujú ustavičný kolobeh tvorby dlhov, plytvania, korupcie, nedostatku a v mnohých ohľadoch upadajúcej kvality zdravotníctva veľmi dlho pokračovať.
„Možno najväčším problémom je, že väčšina subjektov ma už desaťročia problematicky nastavené motivácie,“ myslí si ekonóm a poradca ministra financií Martin Filko a dodáva: „Zvykli si fungovať v prostredí, založenom na tvorbe a vyhľadávaní ekonomickej renty, a tomu sú prispôsobené aj normy a inštitúcie v zdravotníctve, kde väčšine subjektov tento stav vyhovuje.“
.čo s tým?
Zmeniť to nie je jednoduché, a to nielen pre prirodzený odpor systému, aký sme mali možnosť vidieť pri poslednom pokuse o reformu v rokoch 2002 až 2006. Okrem zavedenia jasných pravidiel a odstránenia hlavných deformácií – teda čohosi, čo by sme mohli označiť „minimum trhu“ s definovanou zodpovednosťou, tvrdými rozpočtovými obmedzeniami, ziskovou motiváciou či už len takou stále nesamozrejmou banalitou ako je riadne účtovníctvo – zostáva ešte oveľa náročnejšia úloha nastaviť dobre reguláciu.
Kvalitná regulácia je v prípade zdravotníctva, ktorého zásadnou črtou má byť vysoká miera solidárnosti, veľmi dôležitá. Ako ustrážiť, aby sa pacient, poskytovateľ či poisťovňa nestali obeťou informačnej asymetrie, ktorá je pre zdravotníctvo taká typická? Inými slovami: Ako zabezpečiť, aby pacient dostal najlepšiu možnú starostlivosť, keď zároveň poskytovatelia aj poisťovne majú (kiež by mali) ziskovú motiváciu? Dá sa to, ale nejde o triviálnu úlohu.
A je tu ešte jeden dôležitý, takpovediac spoločenský faktor. „Najmä lekári, ale aj iní v systéme, nemaximalizujú svoj zisk, ale skôr komplikovanú funkciu finančného a nefinančného zisku a statusu v rámci svojej skupiny,“ tvrdí ekonóm Martin Filko, podľa ktorého sa tým vysvetľuje „klanový či kastový systém, ktorý medzi nimi funguje, všetky tie komory a bariéry vstupu na trh“ a aj preto je „veľmi komplikované nadizajnovať regulačný či kontraktačný mechanizmus, ktorý dokáže optimalizovať takýto druh motivácií“.
.poisťovne, kde ste?
V kruhu motivácií, ktoré určujú fungovanie zdravotníctva, sú (alebo by mali byť) najdôležitejšie zdravotné poisťovne. Tie pre svojich poistencov nakupujú zdravotnú starostlivosť. Na Slovensku máme model viacerých konkurujúcich si poisťovní, z čoho by sa dalo odvodzovať, že poisťovne sa budú usilovať poskytnúť klientom čo najlepšie služby, doslova ich „manažovať“ podobne ako nás „manažuje“ komerčná poisťovňa aj v prípade iných poistných udalostí typu vytopenej kúpeľne alebo nabúraného auta.
Niežeby poisťovne nerobili pre klientov vôbec nič, ale rozdiely ešte stále voľným okom vidieť len málo – ide skôr o pocit než o pociťovaný rozdiel v starostlivosti. „Toto je možno moje najväčšie sklamanie,“ hovorí spoluautor reformy zdravotníctva a riaditeľ HPI Peter Pažitný, podľa ktorého síce poisťovne získali veľké kompetencie pri nákupe starostlivosti, môžu určovať platobný mechanizmus, ceny aj objemy, ale „využívajú to príliš málo a od roku 2004 sme sa skoro nikam neposunuli“.
Podobne to vidí aj Martin Filko, ktorý sa zaoberá aj ekonómiou zdravotníctva. „Poisťovne by mali byť agentmi poistencov. To sa nedeje jednak preto, lebo diferenciácia medzi poisťovňami je veľmi nízka, jednak preto, lebo poisťovne zatiaľ nemajú vytvorené mechanizmy na koordináciu starostlivosti pre svojich poistencov.“
Prečo je to tak? Podľa Martina Filka „za to sčasti môže aj zlá, zbytočná, nadmerná či chýbajúca regulácia“, s čím súhlasí aj Peter Pažitný, ktorý na obhajobu poisťovní dodáva: „Treba si uvedomiť, že zatiaľ mali prakticky iba jediný rok, v ktorom mohli normálne fungovať – a to rok 2006. Predtým sa robila reforma a potom museli čeliť útokom vlády a dnes bojujú o prežitie.“
„Radi by sme poistencom dali ešte lepšie služby,“ pripúšťa Martin Šimun, predseda predstavenstva Dôvery, najväčšej súkromnej zdravotnej poisťovne na slovenskom trhu. „Zlepšujeme manažment pacientov, zatiaľ najmä pri hľadaní najlepšej alternatívy v prípade hospitalizácie. Rozširujeme a skvalitňujeme rebríčky kvality poskytovateľov. Rozvíjame elektronickú komunikáciu, každý poistenec má vytvorený účet na internete, na ktorom si môže skontrolovať, akú zdravotnú starostlivosť dostal. A robili by sme toho oveľa viac, keby pre súkromné subjekty v zdravotníctve, hlavne pre zdravotné poisťovne, existovali prajnejšie podmienky a prostredie,“ dodáva.
Veľkým obmedzením je pre poisťovne obmedzenie správneho fondu na 3,5 percenta – iba z týchto peňazí totiž môže poisťovňa financovať všetky aktivity, ktoré nesúvisia priamo s nákupom zdravotnej starostlivosti, ale zato majú priamy vplyv na kvalitu jej služieb. „My sme sa snažili o čo najnižšie prevádzkové náklady, aj keď správny fond bol bez limitu,“ vysvetľuje s tým, že je to prirodzená motivácia každého ziskovo orientovaného podnikateľa.
Dnes je správny fond zväzujúco obmedzený, a k deformáciám systému sa pridalo aj obmedzenie nakladania s dosiahnutým ziskom (iba na úhradu zdravotnej starostlivosti). Limitom správneho fondu sa poisťovniam zviazali ruky a „zakázaním zisku“ obrazne povedané aj nohy – stratila sa totiž potenciálna motivácia akcionárov poisťovní investovať do inovácií aj nad rámec správneho fondu. „Sme si istí, že takto to nemôže a nebude fungovať večne, a to je najsilnejšia motivácia, ktorá nás dnes ženie do ďalšieho zlepšovania služieb,“ dodáva riaditeľ Dôvery Martin Šimun.
.štátne brzdiče
Veľkou, možno najväčšou deformáciou na trhu zdravotného poistenia, je spôsob, akým fungujú štátne poisťovne, ktorých podiel na trhu síce za posledné roky klesol, ale stále predstavuje približne dve tretiny. Štátne poisťovne sú povestné nie práve zákaznícky orientovaným, ústretovým a komunikatívnym prístupom. Pre systém zdravotníctva je však oveľa dôležitejšie, že tieto poisťovne nemajú racionálnu motiváciu zabezpečiť poistencom čo najlacnejšiu a najkvalitnejšiu starostlivosť, ale často plnia politické pokyny – keď napríklad treba výrazne pridať štátnym nemocniciam, urobia tak, hoci nevedia zabezpečiť efektívnosť ich využitia a ani na to nemajú zdroje. Pre ich veľkosť sú zmluvy so štátnymi poisťovňami pre mnohých poskytovateľov nevyhnutné na prežitie, a preto sú často používané ako „cukor“ alebo „bič“ bez ohľadu na efektívnosť poskytovateľov, teda lekárov či zdravotníckych zariadení. Pretože – a tu sme opäť pri motiváciách – ak sa stanú nesolventné (a Všeobecná zdravotná je k tomuto stavu podľa dostupných informácií veľmi blízko), nečaká ich krach, ale dotácia z peňazí daňových poplatníkov.
Štátne poisťovne sa tiež momentálne nepodieľajú na projektoch, ktoré by nám priniesli viac informácií a lepšiu starostlivosť – teda napríklad dôveryhodné rebríčky kvality poskytovateľov alebo nejaký funkčný projekt informatizácie, ktorý by umožnil jednoduchý spôsob prenosu medicínskych informácií (napríklad podobne, ako so sebou v podobe bankovej karty nosíme informácie o našej solventnosti a môžeme svojimi peniazmi kdekoľvek disponovať). Súkromné poisťovne sú v tom oveľa ďalej, ale majú nepomerne limitovanejšie zdroje a aj ich motivácia – ako už bolo spomenuté – je založená najmä na očakávaní, že dnešné deformácie nemôžu fungovať dlhodobo.
„A je tu ešte jedna vec, ktorú si netreba zakrývať,“ hovorí Peter Pažitný. „Vidíme len veľmi slabý tlak spotrebiteľov na vyššiu kvalitu či viac informácií – a bez toho sa len ťažko niečo pohne výraznejšie dopredu.“
.poskytovatelia
Ak sa hovorí o problémoch zdravotníctva, pozornosť sa spravidla sústredí na poskytovateľov – nespokojných lekárov alebo zanedbané a zadlžené nemocnice. Menej sa hovorí o tom, že medzi nimi sú veľké rozdiely v kvalite, hoci by sa dalo čakať, že po takých informáciách bude najväčší hlad.
Klient nemá pri vstupe do ambulancie či nemocnice prakticky takmer nijakú šancu vedieť, akú kvalitu dostane. Aj keď podľa zákona o zdravotných poisťovniach by mala každá z nich vyhodnocovať kvalitu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa ich úspešnosti pri plnení kritérií „indikátorov kvality“, vypracovaných ministerstvom zdravotníctva, tieto hodnotenia bezradným pacientom príliš neposlúžia. Jedinou poisťovňou, ktorá začala robiť (a zverejňovať) podrobnejšie rebríčky kvality a postupne ich rozširuje a skvalitňuje, zostáva poisťovňa Dôvera – ani tie však zatiaľ zďaleka nepokrývajú všetkých poskytovateľov a situácie. A kým na tvorbe rebríčkov nezačnú okrem ďalších poisťovní viac spolupracovať aj poskytovatelia, budú hodnotenia vždy spochybňované a neúplné.
„Úprimne, keď dnes poisťovňa nakupuje zdravotnú starostlivosť pre svojich klientov, kupuje tak trochu mačku vo vreci,“ tvrdí Peter Pažitný. A tá mačka vo vreci sa premieta nielen do výdavkov zdravotníctva, ale aj do kvality služieb, ktoré od neho dostávame.
Poskytovatelia majú prirodzenú motiváciu získať od zdravotných poisťovní čo najviac prostriedkov. Ich motivácia je jasná a často vedie k nadbytočným hospitalizáciám, zbytočným výkonom, obrovskému plytvaniu na liekoch. A niekedy si lekári starostlivosť doslova vymýšľajú – a nechávajú preplatiť vo viere, že sa na to nikdy nepríde. Občas sa však príde – len poisťovňa Dôvera internými kontrolami v minulom roku zistila „nesprávne a neoprávnene vykázané činnosti vo výške približne 20 miliónov eur (viac ako 610 miliónov korún)“, potvrdila .týždňu hovorkyňa poisťovne Zuzana Horníková. V poisťovni Apollo za vlaňajšok odhalili podobný problém v objeme 9 miliónov eur a napríklad v Spoločnej zdravotnej za 17 miliónov eur.
Ak by sme vysvetlenie spomínaných problémov chceli identifikovať v motiváciách, spolu s ekonómom Martinom Filkom môžeme konštatovať, že ide o dôsledok viacerých súbežne pôsobiacich faktorov: „Mnohé nemocnice, regionálne či tie v pevnej sieti a VšZP, majú významnú trhovú silu, čo má významné dôsledky – menšie poisťovne musia svojou cenovou politikou nasledovať trhového lídra, nemocnica v pevnej sieti dokáže od poisťovní „vytiahnuť“ monopolistickú rentu a podobne.“ Zároveň podľa neho zatiaľ „neexistujú kredibilné rebríčky poskytovateľov a poisťovní, najmä pre konkrétne situácie, a preto poistenec nemá informácie na efektívne rozhodovanie“. Možno aj preto poskytovatelia nie sú platobnými mechanizmami ani reguláciou motivovaní na vyššiu kvalitu.
.spoločný menovateľ
V rozplietaní klbka deformovaných motivácií v zdravotníctve sa dá pokračovať donekonečna. Zdravotníctvo je z mnohých dôvodov špecifické odvetvie. Narába s ľudskou bolesťou, pocitmi a emóciami viac než iné služby, ako sú napríklad pečenie koláčov či pneuservis.
Kľúčový problém spočíva práve v tom, že pri definovaní pravidiel a motivácií v systéme zdravotníctva sú zatiaľ rozhodujúce práve tieto pocity a emócie, hoci jeho špecifickosť si vyžaduje pravý opak.
Hlavné deformácie majú spoločného menovateľa – politické zásahy, motivované populizmom a vytvárajúce veľmi dobré podhubie pre korupciu. Tie spôsobujú, že poisťovne nemôžu bez zvyšku plniť svoju úlohu efektívneho nákupcu zdravotnej starostlivosti, že poskytovatelia nemusia súťažiť kvalitou a cenou svojich služieb o klientov (a teda o peniaze), že sa z verejného zdravotného poistenia strácajú miliardy na nákupy zbytočných alebo predražených prístrojov a liekov...
Motivácie hýbu všetkým, čo robíme a čo sa okolo nás deje. Aké sú, takí sme aj my. A kým sa tie, ktoré dnes hýbu slovenským zdravotníctvom, zásadne nezmenia, nezmení sa ani ono.
Zdravie je zvláštny stav. Aj v prípade hodnoty zdravia by ekonóm mohol hovoriť o tom, že je len vyjadrením marginálnej užitočnosti – a teda, pri veľkom zjednodušení, že zdravie je pre nás také cenné, ako veľmi nám v danej chvíli chýba alebo nechýba. Lenže pri zdraví je v hre aj čosi mysticky osudové, pretože predstava, že budeme ochotní za pohár vody v púšti dať všetko na svete, je nepravdepodobným modelom na prednáškach ekonómie, kým to, že by sme dali čokoľvek za skončenie zdravotných ťažkostí, pozná každý z nás z vlastnej skúsenosti. Mohlo by sa zdať, že je to práve vlastná skúsenosť a strach z utrpenia (ktoré sprevádza tak veľa chorôb), ktoré vedú k tomu, že zdravotníctvo je akési „iné“, vymyká sa modelu, na základe akého funguje poskytovanie iných služieb v spoločnosti, a inak to ani byť nemôže. Lenže môže – ako ukazujú početné príklady zo sveta – a to napovedá, že oveľa bližšie pravde o pôvode mizérie nášho zdravotníctva bude konštatovanie o zmesi deformovaných očakávaní verejnosti a pokrivených motivácií jednotlivých „hráčov“ v systéme.
.obsah slova „zadarmo“
Verejnosť očakáva, že zdravotníctvo je a má byť „bezplatné“. Článok 40 slovenskej Ústavy doslova hovorí: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon.“ Je zaujímavé, že – na rozdiel od rozšíreného presvedčenia – očakávanie, že zdravotníctvo je akosi „zadarmo“, nevyplýva priamo zo znenia ústavy, ktorá len predpokladá, že rozsah „bezplatnosti“ určí zákon. Spomínané očakávanie je skôr dôsledkom dlhodobého stavu, keď zákonom stanovený rozsah bezplatnej starostlivosti obsahuje takmer kompletnú dostupnú zdravotnú starostlivosť a politici z obavy o svoju popularitu nie sú ochotní hľadať spôsoby, ako „bezplatný“ rozsah starostlivosti rozumne zúžiť.
Ani text ústavy však nie je celkom bez viny – je naformulovaný tak, že politikom populizmus vyslovene ponúka. Navyše, ako si všimol riaditeľ Health Policy Institute a bývalý hlavný poradca ministra zdravotníctva v rokoch 2002 až 2004 Peter Pažitný, text ústavy v tomto bode obsahuje logické chyby, ktoré tiež prispievajú k pokriveným očakávaniam – napríklad v tom, že vzhľadom na viac ako 20-percentnú spoluúčasť pacientov na financovaní zdravotnej starostlivosti je ťažké vyhnúť sa dojmu, že je permanentne porušovaný. A ak treba platiť aj pri „garantovanej bezplatnosti“, skúste si predstaviť, čo sa bude diať, keď sa „bezplatnosť“ výraznejšie obmedzí!
Na druhej strane – ani aktuálne znenie ústavy nie je prekážkou, aby sa spoluúčasť občanov v zdravotníctve rozširovala. Dôkazom je rozhodnutie Ústavného súdu ešte z roku 2005 o tom, že poplatky za služby spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sú v súlade s ústavou. Ústavný súd rozhodol v prospech bývalého ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca a jeho reformy aj v dvoch ďalších dôležitých sporoch – z čoho sa zdá, že problém dobrej reformy tu nie je v ústavných obmedzeniach, ale v iných faktoroch.
Možno existuje ideálna krajina, kde politici prijímajú optimálne rozhodnutia a verejnosť je chápavá, rozumná, plne informovaná a politikov za takéto rozhodnutia netrestá. Slovensko však takou krajinou nie je, a preto, kým sa nezmení tak trochu mätúci, ale najmä populistom na mieru šitý článok 40 Ústavy SR, je len ťažko predstaviteľné, že očakávania verejnosti budú budované na rozumnejších základoch ako dnes.
.redukcia nevyšla
Pre úplnosť treba povedať, že prinajmenšom jeden pokus o obmedzenie rozsahu „bezplatného“ zdravotníctva tu už bol. O rozdelenie diagnóz na tie, ktoré budú plne alebo čiastočne hradené zo solidárneho balíka verejného zdravotného poistenia (a teda budú úplne alebo čiastočne „bezplatné“), sa v roku 2004 pokúsil minister zdravotníctva Rudolf Zajac.
Prečo to nevyšlo? Jeho vtedajší hlavný poradca Peter Pažitný tvrdí: „Technicky bolo všetko pripravené.“ Vznikol zoznam diagnóz, ktoré sa podľa prvého návrhu reformného tímu rozdelili na poistiteľné a nepoistiteľné – a tie prvé sa ocitli pod čiarou, nad ktorou zostali diagnózy, plne hradené z povinného zdravotného poistenia. „Asi bolo príliš radikálne, keď sa medzi diagnózami, hradenými priamo pacientom, ocitli napríklad aj zlomeniny,“ pripúšťa Pažitný. Preto vznikol druhý návrh, v ktorom 28 medicínskych odborníkov preskupilo diagnózy na základe doplnených medicínskych a spoločenských kritérií. Výsledkom bolo vytvorenie katalógu diagnóz a ich rozdelenie na dve skupiny – približne dve tretiny boli takzvané prioritné diagnózy, čiže plne hradené z verejného zdravotného poistenia, a zvyšná tretina mala byť neprioritná, a teda čiastočne alebo úplne hradená pacientmi.
O tom, akou mierou sa na spolufinancovaní onej tretiny diagnóz majú podieľať pacienti, mohla a ešte stále kedykoľvek môže rozhodnúť vláda svojím nariadením. Aj keď sa tým bývalému ministrovi podarilo zabrániť praktickej nerealizovateľnosti zúženia rozsahu, ktorá by nastala v prípade nutnosti prijímať pre každú zmenu rozsahu zákon v parlamente, krátko pred voľbami v roku 2006 sa už pre „nedostatok politickej vôle“ nič neudialo a po nástupe súčasnej vlády je táto téma prakticky mŕtva.
Zatiaľ sa zdá, že sa na tom nič nezmení ani v čase krízy, keď bude systém verejného zdravotného poistenia čeliť masívnemu výpadku zdrojov – podľa analýzy Health Policy Institute môže v dôsledku klesajúcej zamestnanosti, pomalšieho rastu miezd a rastúcej insolventnosti podnikov tento výpadok v tomto roku presiahnuť 350 miliónov eur (viac ako 10,5 miliardy korún). Ministerstvo zdravotníctva však zatiaľ nielen neuvažuje o spoplatnení niektorých neprioritných diagnóz, ale ani o zavedení minimálnych poplatkov za návštevu lekára či pobyt v nemocnici. Poplatky sú nepopulárne a politici to vedia.
.deformované motivácie
Neochota platiť za zdravotnú starostlivosť má však viacero príčin. Jednou z nich je nepochybne veľmi hmlistá predstava o tom, aký je v slovenskom zdravotníctve vzťah medzi vloženými peniazmi a kvalitou starostlivosti. A tým sa dostávame k druhej skupine problémov, ktoré by sa súhrnne dali nazvať – deformované motivácie.
Keďže na zdravotnú starostlivosť – tak ako na každú inú službu – treba vynakladať nejaké zdroje (a keďže tie zdroje nie sú neobmedzené, ekonómovia im vravia „vzácne“), je tento problém dobre viditeľný práve v tom, ako, na čo a prečo sa používajú vzácne zdroje pri zabezpečovaní zdravotnej starostlivosti. „S obmedzenými zdrojmi by sme aj v zdravotníctve mali nakladať tak, aby priniesli ľuďom čo najväčší úžitok,“ myslí si ekonóm a riaditeľ inštitútu INEKO Eugen Jurzyca, podľa ktorého má tento prístup nepochybne aj alternatívu – a to „míňať peniaze bez ohľadu na úžitok, ktorý prinášajú“. Pri pohľade na fungovanie slovenského systému zdravotníctva sa len ťažko dá nevidieť, že tento „alternatívny“ prístup zatiaľ víťazí.
.jadro problému
Experti, ekonómovia i zdravotníci, ktorých sme oslovili, dospeli k nasledujúcemu neúplnému výpočtu najväčších deformácií v zdravotníctve: Ilúzia bezplatnosti, informačná asymetria, priveľa štátu, priveľa politiky a politikov v systéme, štát v konflikte záujmov (regulátor, nákupca i poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), slabá konkurencia...
Zdravotníctvo dodnes funguje prevažne v duchu socialistického ideálu „každému podľa potrieb“ – dodnes je napríklad bežné, že nemocnice nevedia presne dokladovať, aké mali náklady na liečenie konkrétneho pacienta, a ak sa aj k nejakej sume dopracujú, často ju nedokážu obhájiť a už vôbec nechápu, že by sa mali usilovať o znižovanie nákladov, tak ako je to bežné pri poskytovaní akejkoľvek inej služby. Dá sa to pochopiť – chýba im silnejšia motivácia. Nákupcovia, teda zdravotné poisťovne, dnes príliš nemôžu a ani nevedia dostatočne jemne rozlišovať, od koho zdravotnú starostlivosť nakupujú. Nedokážu ani príliš efektívne strážiť, či lekári a nemocnice negenerujú zbytočné náklady nadbytočnými výkonmi alebo predpisovaním drahých liekov. Opäť je tu problém – motivácia. Dve tretiny trhu zdravotného poistenia patrí štátu (Všeobecná zdravotná a Spoločná zdravotná), najväčšie nemocnice takisto. Zostávajú súkromné poisťovne – ale aká je ich motivácia, keď s dosiahnutým ziskom nemôžu voľne nakladať?
Takto by sa, žiaľ, dalo vo výpočte deformácií, ktoré spôsobujú ustavičný kolobeh tvorby dlhov, plytvania, korupcie, nedostatku a v mnohých ohľadoch upadajúcej kvality zdravotníctva veľmi dlho pokračovať.
„Možno najväčším problémom je, že väčšina subjektov ma už desaťročia problematicky nastavené motivácie,“ myslí si ekonóm a poradca ministra financií Martin Filko a dodáva: „Zvykli si fungovať v prostredí, založenom na tvorbe a vyhľadávaní ekonomickej renty, a tomu sú prispôsobené aj normy a inštitúcie v zdravotníctve, kde väčšine subjektov tento stav vyhovuje.“
.čo s tým?
Zmeniť to nie je jednoduché, a to nielen pre prirodzený odpor systému, aký sme mali možnosť vidieť pri poslednom pokuse o reformu v rokoch 2002 až 2006. Okrem zavedenia jasných pravidiel a odstránenia hlavných deformácií – teda čohosi, čo by sme mohli označiť „minimum trhu“ s definovanou zodpovednosťou, tvrdými rozpočtovými obmedzeniami, ziskovou motiváciou či už len takou stále nesamozrejmou banalitou ako je riadne účtovníctvo – zostáva ešte oveľa náročnejšia úloha nastaviť dobre reguláciu.
Kvalitná regulácia je v prípade zdravotníctva, ktorého zásadnou črtou má byť vysoká miera solidárnosti, veľmi dôležitá. Ako ustrážiť, aby sa pacient, poskytovateľ či poisťovňa nestali obeťou informačnej asymetrie, ktorá je pre zdravotníctvo taká typická? Inými slovami: Ako zabezpečiť, aby pacient dostal najlepšiu možnú starostlivosť, keď zároveň poskytovatelia aj poisťovne majú (kiež by mali) ziskovú motiváciu? Dá sa to, ale nejde o triviálnu úlohu.
A je tu ešte jeden dôležitý, takpovediac spoločenský faktor. „Najmä lekári, ale aj iní v systéme, nemaximalizujú svoj zisk, ale skôr komplikovanú funkciu finančného a nefinančného zisku a statusu v rámci svojej skupiny,“ tvrdí ekonóm Martin Filko, podľa ktorého sa tým vysvetľuje „klanový či kastový systém, ktorý medzi nimi funguje, všetky tie komory a bariéry vstupu na trh“ a aj preto je „veľmi komplikované nadizajnovať regulačný či kontraktačný mechanizmus, ktorý dokáže optimalizovať takýto druh motivácií“.
.poisťovne, kde ste?
V kruhu motivácií, ktoré určujú fungovanie zdravotníctva, sú (alebo by mali byť) najdôležitejšie zdravotné poisťovne. Tie pre svojich poistencov nakupujú zdravotnú starostlivosť. Na Slovensku máme model viacerých konkurujúcich si poisťovní, z čoho by sa dalo odvodzovať, že poisťovne sa budú usilovať poskytnúť klientom čo najlepšie služby, doslova ich „manažovať“ podobne ako nás „manažuje“ komerčná poisťovňa aj v prípade iných poistných udalostí typu vytopenej kúpeľne alebo nabúraného auta.
Niežeby poisťovne nerobili pre klientov vôbec nič, ale rozdiely ešte stále voľným okom vidieť len málo – ide skôr o pocit než o pociťovaný rozdiel v starostlivosti. „Toto je možno moje najväčšie sklamanie,“ hovorí spoluautor reformy zdravotníctva a riaditeľ HPI Peter Pažitný, podľa ktorého síce poisťovne získali veľké kompetencie pri nákupe starostlivosti, môžu určovať platobný mechanizmus, ceny aj objemy, ale „využívajú to príliš málo a od roku 2004 sme sa skoro nikam neposunuli“.
Podobne to vidí aj Martin Filko, ktorý sa zaoberá aj ekonómiou zdravotníctva. „Poisťovne by mali byť agentmi poistencov. To sa nedeje jednak preto, lebo diferenciácia medzi poisťovňami je veľmi nízka, jednak preto, lebo poisťovne zatiaľ nemajú vytvorené mechanizmy na koordináciu starostlivosti pre svojich poistencov.“
Prečo je to tak? Podľa Martina Filka „za to sčasti môže aj zlá, zbytočná, nadmerná či chýbajúca regulácia“, s čím súhlasí aj Peter Pažitný, ktorý na obhajobu poisťovní dodáva: „Treba si uvedomiť, že zatiaľ mali prakticky iba jediný rok, v ktorom mohli normálne fungovať – a to rok 2006. Predtým sa robila reforma a potom museli čeliť útokom vlády a dnes bojujú o prežitie.“
„Radi by sme poistencom dali ešte lepšie služby,“ pripúšťa Martin Šimun, predseda predstavenstva Dôvery, najväčšej súkromnej zdravotnej poisťovne na slovenskom trhu. „Zlepšujeme manažment pacientov, zatiaľ najmä pri hľadaní najlepšej alternatívy v prípade hospitalizácie. Rozširujeme a skvalitňujeme rebríčky kvality poskytovateľov. Rozvíjame elektronickú komunikáciu, každý poistenec má vytvorený účet na internete, na ktorom si môže skontrolovať, akú zdravotnú starostlivosť dostal. A robili by sme toho oveľa viac, keby pre súkromné subjekty v zdravotníctve, hlavne pre zdravotné poisťovne, existovali prajnejšie podmienky a prostredie,“ dodáva.
Veľkým obmedzením je pre poisťovne obmedzenie správneho fondu na 3,5 percenta – iba z týchto peňazí totiž môže poisťovňa financovať všetky aktivity, ktoré nesúvisia priamo s nákupom zdravotnej starostlivosti, ale zato majú priamy vplyv na kvalitu jej služieb. „My sme sa snažili o čo najnižšie prevádzkové náklady, aj keď správny fond bol bez limitu,“ vysvetľuje s tým, že je to prirodzená motivácia každého ziskovo orientovaného podnikateľa.
Dnes je správny fond zväzujúco obmedzený, a k deformáciám systému sa pridalo aj obmedzenie nakladania s dosiahnutým ziskom (iba na úhradu zdravotnej starostlivosti). Limitom správneho fondu sa poisťovniam zviazali ruky a „zakázaním zisku“ obrazne povedané aj nohy – stratila sa totiž potenciálna motivácia akcionárov poisťovní investovať do inovácií aj nad rámec správneho fondu. „Sme si istí, že takto to nemôže a nebude fungovať večne, a to je najsilnejšia motivácia, ktorá nás dnes ženie do ďalšieho zlepšovania služieb,“ dodáva riaditeľ Dôvery Martin Šimun.
.štátne brzdiče
Veľkou, možno najväčšou deformáciou na trhu zdravotného poistenia, je spôsob, akým fungujú štátne poisťovne, ktorých podiel na trhu síce za posledné roky klesol, ale stále predstavuje približne dve tretiny. Štátne poisťovne sú povestné nie práve zákaznícky orientovaným, ústretovým a komunikatívnym prístupom. Pre systém zdravotníctva je však oveľa dôležitejšie, že tieto poisťovne nemajú racionálnu motiváciu zabezpečiť poistencom čo najlacnejšiu a najkvalitnejšiu starostlivosť, ale často plnia politické pokyny – keď napríklad treba výrazne pridať štátnym nemocniciam, urobia tak, hoci nevedia zabezpečiť efektívnosť ich využitia a ani na to nemajú zdroje. Pre ich veľkosť sú zmluvy so štátnymi poisťovňami pre mnohých poskytovateľov nevyhnutné na prežitie, a preto sú často používané ako „cukor“ alebo „bič“ bez ohľadu na efektívnosť poskytovateľov, teda lekárov či zdravotníckych zariadení. Pretože – a tu sme opäť pri motiváciách – ak sa stanú nesolventné (a Všeobecná zdravotná je k tomuto stavu podľa dostupných informácií veľmi blízko), nečaká ich krach, ale dotácia z peňazí daňových poplatníkov.
Štátne poisťovne sa tiež momentálne nepodieľajú na projektoch, ktoré by nám priniesli viac informácií a lepšiu starostlivosť – teda napríklad dôveryhodné rebríčky kvality poskytovateľov alebo nejaký funkčný projekt informatizácie, ktorý by umožnil jednoduchý spôsob prenosu medicínskych informácií (napríklad podobne, ako so sebou v podobe bankovej karty nosíme informácie o našej solventnosti a môžeme svojimi peniazmi kdekoľvek disponovať). Súkromné poisťovne sú v tom oveľa ďalej, ale majú nepomerne limitovanejšie zdroje a aj ich motivácia – ako už bolo spomenuté – je založená najmä na očakávaní, že dnešné deformácie nemôžu fungovať dlhodobo.
„A je tu ešte jedna vec, ktorú si netreba zakrývať,“ hovorí Peter Pažitný. „Vidíme len veľmi slabý tlak spotrebiteľov na vyššiu kvalitu či viac informácií – a bez toho sa len ťažko niečo pohne výraznejšie dopredu.“
.poskytovatelia
Ak sa hovorí o problémoch zdravotníctva, pozornosť sa spravidla sústredí na poskytovateľov – nespokojných lekárov alebo zanedbané a zadlžené nemocnice. Menej sa hovorí o tom, že medzi nimi sú veľké rozdiely v kvalite, hoci by sa dalo čakať, že po takých informáciách bude najväčší hlad.
Klient nemá pri vstupe do ambulancie či nemocnice prakticky takmer nijakú šancu vedieť, akú kvalitu dostane. Aj keď podľa zákona o zdravotných poisťovniach by mala každá z nich vyhodnocovať kvalitu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa ich úspešnosti pri plnení kritérií „indikátorov kvality“, vypracovaných ministerstvom zdravotníctva, tieto hodnotenia bezradným pacientom príliš neposlúžia. Jedinou poisťovňou, ktorá začala robiť (a zverejňovať) podrobnejšie rebríčky kvality a postupne ich rozširuje a skvalitňuje, zostáva poisťovňa Dôvera – ani tie však zatiaľ zďaleka nepokrývajú všetkých poskytovateľov a situácie. A kým na tvorbe rebríčkov nezačnú okrem ďalších poisťovní viac spolupracovať aj poskytovatelia, budú hodnotenia vždy spochybňované a neúplné.
„Úprimne, keď dnes poisťovňa nakupuje zdravotnú starostlivosť pre svojich klientov, kupuje tak trochu mačku vo vreci,“ tvrdí Peter Pažitný. A tá mačka vo vreci sa premieta nielen do výdavkov zdravotníctva, ale aj do kvality služieb, ktoré od neho dostávame.
Poskytovatelia majú prirodzenú motiváciu získať od zdravotných poisťovní čo najviac prostriedkov. Ich motivácia je jasná a často vedie k nadbytočným hospitalizáciám, zbytočným výkonom, obrovskému plytvaniu na liekoch. A niekedy si lekári starostlivosť doslova vymýšľajú – a nechávajú preplatiť vo viere, že sa na to nikdy nepríde. Občas sa však príde – len poisťovňa Dôvera internými kontrolami v minulom roku zistila „nesprávne a neoprávnene vykázané činnosti vo výške približne 20 miliónov eur (viac ako 610 miliónov korún)“, potvrdila .týždňu hovorkyňa poisťovne Zuzana Horníková. V poisťovni Apollo za vlaňajšok odhalili podobný problém v objeme 9 miliónov eur a napríklad v Spoločnej zdravotnej za 17 miliónov eur.
Ak by sme vysvetlenie spomínaných problémov chceli identifikovať v motiváciách, spolu s ekonómom Martinom Filkom môžeme konštatovať, že ide o dôsledok viacerých súbežne pôsobiacich faktorov: „Mnohé nemocnice, regionálne či tie v pevnej sieti a VšZP, majú významnú trhovú silu, čo má významné dôsledky – menšie poisťovne musia svojou cenovou politikou nasledovať trhového lídra, nemocnica v pevnej sieti dokáže od poisťovní „vytiahnuť“ monopolistickú rentu a podobne.“ Zároveň podľa neho zatiaľ „neexistujú kredibilné rebríčky poskytovateľov a poisťovní, najmä pre konkrétne situácie, a preto poistenec nemá informácie na efektívne rozhodovanie“. Možno aj preto poskytovatelia nie sú platobnými mechanizmami ani reguláciou motivovaní na vyššiu kvalitu.
.spoločný menovateľ
V rozplietaní klbka deformovaných motivácií v zdravotníctve sa dá pokračovať donekonečna. Zdravotníctvo je z mnohých dôvodov špecifické odvetvie. Narába s ľudskou bolesťou, pocitmi a emóciami viac než iné služby, ako sú napríklad pečenie koláčov či pneuservis.
Kľúčový problém spočíva práve v tom, že pri definovaní pravidiel a motivácií v systéme zdravotníctva sú zatiaľ rozhodujúce práve tieto pocity a emócie, hoci jeho špecifickosť si vyžaduje pravý opak.
Hlavné deformácie majú spoločného menovateľa – politické zásahy, motivované populizmom a vytvárajúce veľmi dobré podhubie pre korupciu. Tie spôsobujú, že poisťovne nemôžu bez zvyšku plniť svoju úlohu efektívneho nákupcu zdravotnej starostlivosti, že poskytovatelia nemusia súťažiť kvalitou a cenou svojich služieb o klientov (a teda o peniaze), že sa z verejného zdravotného poistenia strácajú miliardy na nákupy zbytočných alebo predražených prístrojov a liekov...
Motivácie hýbu všetkým, čo robíme a čo sa okolo nás deje. Aké sú, takí sme aj my. A kým sa tie, ktoré dnes hýbu slovenským zdravotníctvom, zásadne nezmenia, nezmení sa ani ono.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.